2023年4月6日20時05分左右，在重慶市江北區華新街街道御龍天峰小區19棟發生一起高處墜落事故，導致空調安裝工人羅**當場死亡，直接經濟損失126.5萬元。

事故發生后，按照相關規定，江北區成立了重慶市嘉龍制冷工程有限公司“4·6”羅**高處墜落事故調查組（以下簡稱調查組）。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、死者基本情況

羅**，男，41歲，身份證號碼：510823**********76，戶籍地址：四川省*縣*鎮*村*組*號，時為重慶市嘉龍制冷工程有限公司安排在重慶市江北區*街道*小區*棟*進行空調安裝的工人。

二、事故單位情況

重慶市嘉龍制冷工程有限公司，統一社會信用代碼為915001**********95，類型：有限責任公司，住所：重慶市九龍坡區*街*號第*層，法定代表人：李**，注冊資本：伍拾萬元整，成立日期：2003年10月13日,營業期限：2003年10月13日至永久,經營范圍：制冷設備技術開發、銷售，家用空調安裝，開發、維修家用電器，銷售電器、機械配件、五金、交電、化工（不含化學危險品和易制毒化學物品）、金屬材料（不含稀貴金屬）、機電產品（不含小轎車）、汽車零配件、摩托車及零配件、百貨（不含農膜）、日雜（不含煙花爆竹）。**[以上項目法律、法規禁止經營的不得經營，法律、法規規定應經審批而未獲審批前不得經營]

三、事故經過

2023年4月6日，重慶市嘉龍制冷工程有限公司的空調安裝工人羅**和羅**（兩人為親兄弟）在御龍天峰小區19棟15-2進行家用中央空調安裝作業，該戶型為躍層，室內上下兩層之間通過現澆的混凝土轉折樓梯通聯，一層樓梯外側墻壁上有一窗戶，窗戶外為空調外機安裝平臺，平臺外側安裝有裝飾百葉。20時左右，羅**在該戶二層進行空調冷凝銅管焊接作業，羅**在該戶一層進行空調通訊線路（連接中央空調室內、外機的控制線路）的安裝。20時05分左右，在該幢樓一層的物業保安秦**聽見有物體落地的聲音，立即出門查看，發現地面上有從高空掉下來的空調外機平臺裝飾百葉，百葉上壓著一個金屬高腳凳，隨即秦**通知了保安隊長，懷疑有人高空拋物。隨后羅**也到達現場。秦**和羅**發現羅**躺在墻角草坪上，他身邊掉落有一個卷尺和膠布等工具，身上穿著褐色體恤和迷彩工裝褲，沒有戴安全帽、沒有系安全帶，頭部破裂，草坪旁邊的水泥路面上有一灘血，以這灘血為中心，周邊有成噴射狀的血液和腦組織。兩人立即撥打了110和120。救護車到達現場后，經醫護人員確認羅**已經死亡。

圖一（安全繩系掛于室內一層現澆樓梯上）

圖二（死者墜落的位置及隨死者一起墜落的物品）

圖三（事發前，死者正在敷設空調管線）

四、事故救援情況

事故發生后，現場人員立即撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，區公安分局、區應急局、華新街街道等單位通過聯動系統得到了報告。

上述單位接報后立即啟動了突發事故應急預案，派工作人員趕赴事故現場，成立了善后小組，積極開展了善后及事故調查工作。

五、事故原因分析

（一）直接原因

羅**安全意識淡漠，違章冒險作業。經現場查勘和分析，羅**在不具備高處作業知識，未取得高處作業資格的情況下，冒險站在安放于15-2室外的空調外機安裝平臺上的金屬高腳凳上，進行空調管線敷設作業，且未佩戴安全帽，未使用安全帶和已敷設好的安全繩，當其不慎發生墜落時，未得到有效保護，導致事故發生。

（二）間接原因

1.?對作業人員的資格審查不嚴。根據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條：“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。”、特種作業目錄：“高處作業指專門或經常在墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業。”之規定，羅**站在安放于15-2室外的空調外機安裝平臺上的金屬高腳凳上，進行空調管線敷設作業是高處作業，應取得高處作業操作證。經查，羅**入職時，僅持有低壓電工證，沒有高處作業操作證，重慶市嘉龍制冷工程有限公司與其簽訂勞動合同時，明確羅**為空調安裝崗位工作，羅**一直在從事空調安裝工作。重慶市嘉龍制冷工程有限公司工作人員雖然提醒過羅**要取得高處作業資格證，但未停止羅**的工作或調整其工作崗位。

2.?安全教育培訓不到位。羅**于2021年5月1日入職后，重慶市嘉龍制冷工程有限公司以安全會議的形式對羅**進行了安全知識的宣講，但未對羅**進行有效的安全教育培訓和考試，致使羅**對其所從事工作的相關安全知識缺乏，安全意識淡漠。

3.?現場安全監管不到位。高處作業是危險作業，事發時現場只有兩名作業工人，重慶市嘉龍制冷工程有限公司未安排其他工作人員在作業現場進行現場監管，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，未及時發現和消除羅**在15-2室外的空調外機安裝平臺上進行空調管線敷設作業時，違章冒險作業，未使用安全帶和安全帽的隱患。

六、事故性質

經調查認定，重慶市嘉龍制冷工程有限公司“4·6”羅**高處墜落事故為生產安全責任事故。

七、對事故責任分析及處理意見

（一）羅**：安全意識淡漠，違章冒險作業。羅**在不具備高處作業知識，未取得高處作業資格的情況下，冒險站在安放于15-2室外的空調外機安裝平臺的金屬高腳凳上，進行空調管線敷設作業，且未佩戴安全帽，未使用安全帶和已敷設好的安全繩，其行為違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條：“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。”、重慶市嘉龍制冷工程有限公司制定的《高空作業操作規程》第一條：“離地2米以上的高空進行空調安裝、維修屬高空作業。從事高空作業人員必須正確佩戴安全帶，做好安全防護措施，預防施工工具和零部件等物品從高空墜下傷及他人。”、《家用和類似用途空調器安裝規范》（GB17790-2008）第9條和《中華人民共和國安全生產法》第五十七條①之規定，當其不慎發生墜落時，未得到有效保護，導致事故發生，對本次事故負有責任。

鑒于羅**在本次事故中已死亡,建議免予追究其責任。

（二）重慶市嘉龍制冷工程有限公司：對作業人員的資格審查不嚴、安全教育培訓不到位、現場安全監管不到位，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條、《家用和類似用途空調器安裝規范》（GB17790-2008）第9條②和《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款③、第三十條第一款④、第四十一條第二款⑤、第四十三條⑥、第四十四條第一款⑦、第四十五條⑧之規定，對本次事故負有責任。

建議由區應急局按照有關規定給予行政處罰。

（三）龔*：作為重慶市嘉龍制冷工程有限公司的總經理，未組織制定安全生產教育和培訓計劃，未及時發現和消除羅**違反操作規程，未使用安全帶和安全帽的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項⑨之規定。對本次事故負有責任。

建議由區應急局按照有關規定給予行政處罰。

（四）監管履職情況：

經查，華新街街道作為屬地監管單位，較好地履行了屬地監管職責。一是街道黨工委會、行政辦公會組織學習傳達習近平總書記關于安全生產工作的重要論述、市、區安全會議相關精神5次，研究安全工作議題10個，街道黨工委會聽取安全生產和自然災害防治工作匯報4次，召開安全專題研究會議4次；二是制定了2023年監督檢查計劃，并按計劃開展執法檢查，主要領導督查檢查安全生產工作20家次，分管領導督查檢查安全生產工作32家次，各科室、社區共計檢查安全生產企業單位746家次，梳理并督促整改安全隱患61處；三是開展了各類專項整治行動和安全宣傳、培訓活動。未發現華新街街道相關監管人員存在履職不到位的問題。

八、事故防范措施意見

為了避免和預防類似事故再次發生，從此次事故中吸取教訓，生產經營單位要牢固樹立“人民至上、生命至上”的思想，嚴格遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。在以后的工作中，應從以下方面采取預防措施：

①《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

②《家用和類似用途空調器安裝規范》（GB17790-2008）第9條：從事空調安裝工作的人員，必須經過專門培訓，并獲得相關資質方可上崗。

③《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

④《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款：生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。

⑤《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

⑥《中華人民共和國安全生產法》第四十三條：生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

⑦《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

⑧《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

⑨《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

（一）要嚴格落實安全生產主體責任，建立健全本單位全員安全生產責任制和安全生產規章制度、操作規程，加大安全生產投入，提高安全生產管理能力。

（二）要完善落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，建立隱患排查自查自報自改機制，認真開展作業場所危險因素分析，加強安全風險等級防控。采取有效措施及時發現并消除事故隱患。

（三）要加強現場安全監管力度。督促本單位的從業人員遵守安全生產法律、法規和操作規程，督促安全管理人員認真履行職責。

（四）要加強從業人員安全生產、應急處置教育培訓。保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。