一、事故發生單位概況

事故發生單位:七星區昌興水泥制品廠(以下簡稱昌興水泥廠)，經營者:王團結，注冊地址:桂林市七星區穿山鄉樟木村東邊洲大力塘，統一社會信用代碼:92450305MA5N6KU053，企業類型:個體工商戶，經營范圍:水泥制品制造、銷售(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

二、事故發生經過和事故救援情況

2021年8月25日上午，位于桂林市七星區朝陽鄉橫塘村的昌興水泥廠(工商注冊地址:桂林市七星區穿山鄉樟木村東邊洲大力塘)進行開業試產作業。在13:30時左右，該廠雇傭的工人秦現春(原系靈川縣定江鎮圣泰水泥制品廠的工人)在調試水泥攪拌機后，在攪拌機運轉的狀態下違規清理機內水泥殘渣時，不慎被卷入水泥攪拌機內，當場死亡。事故發生后，區應急局于14:30時左右接到報案，副局長王飆立即組織區應急局、七星消防救援大隊、朝陽鄉人民政府相關工作人員趕往事故現場，并于14:50時左右到達了事故現場。在公安機關排查刑事案件嫌疑后，區應急局王飆副局長立即組織相關人員對事故開展事故調查，后經現場勘查和初步調查，基本確定此事故為一般生產安全事故。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院?493號令)的規定，現經區政府同意，對該起生產安全事故進行立案查處。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此事故除造成1人死亡，無其他人員受傷。死者身份信息:秦現春，男，漢族，1976年12月11日生，廣西陽朔縣人，住廣西陽朔縣楊堤鄉老寨村135號，身份證號4503211********4011。

事故造成的直接經濟損失:72萬元(該金額由死者家屬與昌興水泥廠一致協商結果)。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)事故直接原因

事故直接原因:死者秦現春原系靈川縣定江鎮圣泰水泥制品廠的工人，從事水泥制品行業相關工作十余年，應有豐富的工作經驗，但在此次事故中，秦現春在水泥攪拌機未關停的狀態下進行機內水泥殘渣清理工作，心存僥幸心理，安全意識淡薄，進行違規操作，系此次生產安全事故發生的直接原因。

(二)事故間接原因

1、昌興水泥廠安全生產責任制度落實不到位。事故當天為該廠開業試產作業，雖為試產作業，其實也是該廠的生產經營行為。經調查發現，該廠在事故發生之前未制定任何有關安全生產的責任制度，也未將試產當天的安全生產管理職責明確到相關責任人，在秦現春違規操作清理攪拌機內的水泥殘渣時，無相關責任人在作業現場進行安全生產管理，致使秦現春在違規清理攪拌機內水泥殘渣時未能被及時有效的制止。

2、昌興水泥廠安全生產教育和培訓工作缺失。經調查，該廠在8月25日開業試產前，未對秦現春等從業人員開展安全生產教育和培訓工作，而是直接從靈川縣定江鎮圣泰水泥制品廠將秦現春等人雇傭過來進行試產作業，未能保證到秦現春等人具備必要的安全生產知識和熟悉相關安全生產規章制度和安全操作規程。

3、昌興水泥廠未設置安全生產警示標志。經調查，該廠施工作業現場無任何關于安全生產的警示標志牌，攪拌機上也未張貼必要的安全操作提示標識，沒有盡到安全生產注意事項告知義務，導致秦現春在清理水泥攪拌機內水泥殘渣時，粗心大意、安全意識薄弱。

(三)事故性質認定:

經對事故原因、人員傷亡和經濟損失情況的調查分析，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)的相關規定，調查組對此次事故的性質認定為:一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律、法規，對事故有關責任單位和責任人提出以下處理意見。

1、死者秦現春從事水泥制行業相關工作多年，有著豐富的水泥制品工作經驗，但在此次生產安全事故中，其在水泥攪拌機未關停的狀態下進行機內水泥殘渣清理工作，屬于違規作業行為，該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對此次一般生產安全事故應負有主要責任。

鑒于其已死亡，建議不予追究責任。

2、昌興水泥廠作為生產經營單位，存在以下違法行為:一是安全生產責任制度落實不到位，該廠未將施工作業現場的安全生產職責明確到相關責任人;二是安全生產教育和培訓工作缺失，該廠在試產作業前未對秦現春等從業人員開展安全生產教育和培訓工作，未能保證從業人員具備必要安全生產知識和必備的安全生產操作技能;三是在有危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上未設置安全生產警示標識，沒有盡到安全生產注意事項告知義務。以上行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條第(一)款、第三十二條的規定。應對此次一般生產安全事故負有次要責任。

建議區應急局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定對該單位進行處罰。

六、事故防范和整改措施

此次事故的發生，充分暴露了建材制品行業在安全生產管理方面存在的不足，為預防同類事故再次發生，特提出以下整改和防范措施:

(一)責令昌興水泥廠立即開展安全大檢查、大整改工作，查找并消除各類安全隱患，建立健全安全生產相關責任制度并落實到相關責任人;立即對所有從業人員開展安全生產教育和培訓工作，并設置合理的安全生產警示標示，提高從業人員的安全意識和防范事故能力，認真吸取事故教訓，防止各類事故再次發生。

(二)建議區應急局立即對轄區內水泥制品行業開展安全生產執法檢查，嚴查安全生產違法行為，發現安全隱患問題要及時責令整改，消除安全隱患，并予以相應的處罰。

(三)建議朝陽鄉人民政府嚴格落實安全生產屬地管理原則，配強配齊安全生產執法力量，提升日常安全生執法監管力度，針對此事故在轄區內進行通報，讓相關企業從此起事故中吸取教訓，防范類似事故再次發生。