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        某造紙廠中毒事故原因分析

          
        評論: 更新日期:2008年10月27日

        一、企業概況
          某市造紙廠建于1971年6月,為集體所有制。企業注冊資本71.3萬元,廠長、法人代表孫某。企業現有凈資產325余萬元,職工103人。主要生產設備有:2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐(4T)2臺,變壓器(630XVA)2臺。主要產品有:瓦楞紙、箱板紙、茶板紙,年生產能力為13000t。
          二、事故經過
          事故發生在2400型造紙機生產“箱板紙”時用的面槳池,漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為28.8立方米,四周密閉,僅池頂部開一個0.24平方米(0.4×0.6)的觀察口,池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產工藝流程,在生產“箱板紙”過程中需加入硫酸鋁,松香膠等化工原料。
          2003年6月20日13:00許,該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發現抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示,若要下去,應有2人在場,并且要系好繩子,帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況,未找到,隨即回到車間,發現周某、胡某2人不見了,并發現紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊跑到辦公室,向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時,杜某、戚某、俞某先后下池救人,都沒有上來,隨后廠長孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續下池救人,下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去,孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上來,并被迅速送往人民醫院搶救。
          事故發生后,有關部門立即趕赴現場,從漿池中搶救出周某,胡某、戚某、杜某、俞某、黃某等6人,送市人民醫院搶救無效死亡。
          三、事故原因
          經調查組調查,確定事故原因是:
          1.周某、胡某不聽領導勸告,在沒有任何防護措施的情況下,冒險作業,擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發生。
          2.廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使1名下池職工死亡,造成事故后果的進一步擴大。
          3.企業安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構,安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產責任制;沒有制定必要的安全生產規章制度和安全操作規程,沒有制定事故應急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓,職工安全意識淡薄,缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
          4.有關政府部門對該廠安全生產監管不力,沒有實施有效的安全綜合治理,安全檢查不到位,對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。

          問題:
          一、請確定這起事故的事故類別。
          二、若由你來調查這起事故發生的有關事實,你應該收集哪些方面的情況。
          三、事故原因分為直接原因和間接原因,請確定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是間接原因。
          四、請確定這起事故分析的步驟。

          參考答案:
          一、中毒和窒息
          二、按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定,調查事故發生的有關事實有:
          1.事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況;
          2.使用的材料:必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;
          3.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況;
          4.關于工作環境方面的狀況:包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄及監測情況;
          5.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;
          6.出事前受害人或肇事者的健康狀況;
          7.企業對職工的安全培訓情況
          8.其他可能與事故致因有關的細節或因素。
          三、1和2為直接原因,3和4為間接原因。
          四、按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定,事故分析的步驟是:
          1.整理和閱讀調查材料
          2.按以下七項內容進行分析
          (1)受傷部位
          (2)受傷性質
          (3)起因物
          (4)致害物
          (5)傷害方式
          (6)不安全狀態
          (7)不安全行為
          3.確定事故的直接原因
          4.確定事故的間接原因
          5.確定事故責任者

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