高處作業安全許可證

表格編號

AZ-HSE-B035

作業單位

單位負責人

作業地點

聯系電話

有效期

從?? 年? 月? 日? 時至? 年? 月? 日? 時

作業人員

危險識別：

是否在危險區域作業

是□否□

是否設置足夠的安全區域

是□否□

是否使用電氣設備或電動工具

是□否□

是否涉及交叉作業

是□否□

是否涉及電氣作業

是□否□

登高設備是否符合要求

是□否□

工作中是否還需要其它許可證

是□否□

是否使用符合要求的安全帶及安全設備

是□否□

攜帶的工具是否有脫落的危險

是□否□

電氣系統維修是否有帶電作業

是□否□

是否大風六級以上雷電暴雨等特殊天氣

是□否□

是否有高空電力線路

是□否□

夜間照明是否充足

是□否□

是否設置可靠掛點或安全生命繩

是□否□

高處作業安全措施：

1.???????? ? 參加作業人員必須經過相關的安全知識的教育，并考核合格后方可上崗。

2.???????? ? 凡有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病，或因病精神欠佳和其他原因不適于高處作業的人，禁止進行高處作業。

3.???????? ? 年齡不滿十八的人員，不能從事高處作業，酒后禁止從事高處作業。

4.???????? ? 做好高空高處作業人員的服裝、鞋、安全帶和安全帽的檢查，確保完好并滿足需要。

5.???????? ? 必須全面檢查高空作業所用的設備和工具（包括繩扣、坐板、安全帶、安全墊、自鎖器、作業繩、安全繩、岔梯、消防云梯、腳手架、操作臺等）是否安全，確認安全后方可使用。

6.???????? ? 在作業區的明顯處擺放標識牌，設置“臨時警界繩”。

7.???????? ? 若在高空作業中，需用酸性、堿性或其它溶劑性化學藥劑做特殊處理時，必須帶好手套和其它勞保護具，必要時將面部涂擦丙三醇或凡士林等。

8.???????? ? 作業時應考慮到自然環境的因素，如天氣、風向、風力等，六級及以上強風、大霧、雷暴等惡劣天氣應停止高空作業。

9.???????? ? 應避免作業現場交叉作業，如特殊原因需要進行交叉作業時，除采取相應安全措施以外，應安排專業負責人看管和指揮過往的行人以及其它可能造成事故的原因等，完全具備了安全措施之后，才能施工。

10.?????? 觀察作業區域是否有高壓線經過，或存放有毒、有害及易燃、易爆危險品，在沒有安全措施的情況下，不可盲目作業。

11.?????? 30m以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具。

12.?????? ? 高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈。

其他安全防護及控制措施說明：

?

承諾：嚴格按照以上安全措施進行操作，并承擔違章責任和事故責任！

??????????????? ???????????????????????????????申請人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

責任工程師審批意見

同意作業

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

安全管理員審批意見

同意作業

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日