序? 號

*事故發生時間

*天氣氣候

*事故發生地點

市???? ? 區

*發生地域類型

*發生區域類型

*事故發生部位

*事故類型

事故簡要經過

原因初步分析

工程概況

*工程名稱

*工程類別

*工程專業

工程規模

（平方米/延米）

工程造價（萬元）

*結構類型

*形象類型

*工程性質

投資主體

本工程第幾次事故

承包形式

開工日期

計劃竣工日期

基本建設程序

履行情況

□立項??????? □用地許可證?? □規劃許可證?? □招標投標

□施工圖審查? □施工許可證?? □質量監督???? □安全監督

負責該工程安全生產監管單位

*建設單位

名稱

資質證書編號

資質等級

勘察單位名稱

資質證書編號

資質等級

設計單位名稱

資質證書編號

資質等級

*監理單位

名稱

資質證書編號

資質等級

監理總監姓名

注冊證書編號

資質等級

施工總承包

名稱

資質等級

企業性質

資質證書編號

安全生產許可證編號

法定代表人

安全考核合格證編號

項目經理姓名

安全考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業注冊地

?

市????? 區

專業施工分包單位

*名稱

資質等級

企業性質

資質證書編號

安全生產許可證編號

法定代表人

安全考核合格證編號

項目經理姓名

安全考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業注冊地

市????? 區

勞務承包

*名稱

資質等級

企業性質

資質證書編號

安全生產許可證編號

法定代表人

安全考核合格證編號

項目經理姓名

安全考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業注冊地

市????? 區

事故人員傷亡情況

*死亡人員數量（人）

*重傷人員數量（人）

總人數

施工人員人數

非施工人員人數

總人數

施工人員人數

非施工人員人數

施工傷亡人員情況

姓名

性別

年齡

工種

用工

形式

文化

程度

從業

時間

承包

形式

傷亡

情況