承建單位：??? ????????????????????????????合同編號：???????????? NO.
| 工程名稱 | 施工時間 | ??? ? 年? 月? 日 | ||||||||
| 樁號及部位 | 檢驗時間 | ??? ? 年? 月? 日 | ||||||||
| 項? 次 | 檢驗項目 | 規定值或允許偏差 | 檢 驗 結 果 | 檢驗方法和頻率 | 規定分 | 實得分 | ||||
| １ | 直順度（mm） | 15 | 20m拉線：每200m測4處 | 40 | ||||||
| ２ | 相鄰兩塊高差（mm） | 3 | 水平尺：每200m測4處 | 25 | ||||||
| ３ | 相鄰兩塊縫寬（mm） | ±3 | 尺量：每200m測4處 | 15 | ||||||
| ４ | 頂面高程（mm） | ±8 | 水準儀：每200m測4點 | 20 | ||||||
| 合?? 計 | 100 | |||||||||
| 承建單位意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?初檢：???????????????????? 復檢：?????????????????? 終檢： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? 月?? 日??????????? 年?? 月?? 日??????????? 年?? 月?? 日 | ||||||||||
| 監理單位意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理工程師：?????????????????????????????? ? 年?? 月?? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 備注 | ||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
