致：　　　????? 　??????????????????? 　　（項目監理機構）

根據工程施工需要，????????????????????????????????????? ?????????????????工程（單位/分部）擬安裝/使用/拆卸位置為：???????????? ? ?，起重機械名稱為：??????? 、規格型號為：??????? 、出廠編號為：???????? 、設備信息號為：?????????????? ?，我方已完成以下審核工作。請予以審核。

附件：

設備安裝：

□? 設備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 建筑施工起重機械進場前真實性承諾書

□? 制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明（2014/1/1后制造不提供）、入場前自檢合格證明

□? 設備安裝單位資質證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業操作資格證書

□? 設備安裝專項施工方案

□? 安裝作業應急救援預案

□? 群塔作業的預防碰撞措施

□? 外電架空線路與擬安裝的起重機械間距小于安全距離時的專項防護方案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對專項施工方案審核、審批表

□? 按規定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

設備使用：

□? 專業檢測單位檢測報告、設備復試報告、合格證

□? 安裝、出租、使用、施工總承包、監理等單位共同驗收合格記錄

□? 設備操作人員的建筑施工特種作業操作資格證書

□? 建筑施工起重機械使用應急救援預案

□? 設備操作和維護保養管理制度

設備拆卸：

□? 設備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 設備拆卸單位資質證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業操作資格證書

□? 設備拆卸專項施工方案

□? 外電架空線路與擬拆卸的起重機械間距小于安全距離時的專項防護方案

□? 拆卸作業應急救援預案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對專項施工方案審核、審批表

□? 按規定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

本次報驗內容系第??? 次報驗。　　　　　　　　　　　　???????

總承包單位項目部（蓋章）

　　　　　　　　　　　　??????? 項目經理（簽字）：　　　????? 　　??? 　? 　年??? 月? 　日