| 項目名稱 | 建筑面積(m 2) | 結構類型 | 總計得分（? 100分 ） | 項目名稱及分值 | |||||
| 揚塵防治管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(共25分) | 圍擋與場地揚塵防治 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(共25分) | 車輛沖洗管理與建筑垃圾處置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(共25分) | 施工降塵措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?(共25分) | ||||||
| 存在問題 | |||||||||
| 整改情況 | |||||||||
| 自評機構自評意見： | |||||||||
| 建設單位 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目負責人：???????? 檢查時間： | 監理單位 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監理工程師：??????????? 檢查時間： | ||||||
| 自評單位（建筑施工企業） | 項目負責人：?????? ??????檢查時間： | ||||||||
注：1.匯總表中4個分項檢查表內容詳見《建筑工地揚塵防治標準》。
2.本表一式兩份，項目部、施工企業各一份。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
