工程地址

所屬區縣

建設單位

項目負責人及聯系電話

施工單位

項目負責人及聯系電話

監理單位

項目負責人及聯系電話

項目安全生產標準化管理目標

優良□? 合格□

工程項目安全生產標準化基本情況

標準化執行情況

隱患排查治理情況

獎懲情況

所提交自評材料目錄：

1、項目安全生產標準化自評管理制度；

2、項目建設、監理、施工總承包、專業承包等單位及其項目主要負責人名錄；3、工程項目安全生產標準化自評表；

4、項目施工期間因安全生產受到住房城鄉建設主管部門獎懲情況；

5、因施工現場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書;

6、項目發生生產安全責任事故及企業處理情況（未發生事故單位可不提交）；7、其他。

工程項目自評結果：

優良□? 合格□? 不合格□

項目負責人簽字：

年? 月? 日

建設單位意見：

?

年 月 日

監理單位意見：

年??????????????????? 年 月 日

備注：請將自評材料內容附后。