日期：????????? 年??? 月??? 日

觀察人簽字：

活動內容：

被觀察人員數量：??????? 人????? 員工口?????? 承包商口??????? 其他人員口

符合要求人員數量：????? 人????? 員工口?????? 承包商口??????? 其他人員口

行為

安全

危險

評語/已采取的行動

需要進一步采取的行動

行動人員

1、流程/系統

描述觀察的操作/ 檢（維）修/ 施工流程：

規定/規程/制度（有并按規程作業）

口

口

走捷徑/趕工

口

口

工作許可

口

口

標識

口

口

設有安全監護人

口

口

其它

口

口

2、個人防護用品

眼睛-護目鏡、電焊護目

口

口

臉部-口罩/面具

口

口

頭部-安全帽（不帶或不規范）

口

口

耳朵-耳塞

口

口

身體-合適的工作服

口

口

腳-防砸鞋

口

口

其它

口

口

3、工具和設備

選擇

口

口

狀況

口

口

使用

口

口

防護

口

口

其它

口

口

4、人員不安全行為

忽視安全、忽視警告

不按操作規程進行操作

違反工藝紀律

不按規程進行維修

違反勞動紀律（如夜間睡覺）

交接班不清楚

駕駛車輛超過規定的速度

違反規定戴手機進入裝置區

違反規定帶打火機進入裝置區

作業前不使用“5步法”

作業前不進行SWR

不辦理作業票就進行作業

辦理作業票不完整就進行作業

電氣不執行掛牌、上鎖

安全裝置失效

使用不安全設備

用手工代替工具操作

物體存放不當

冒險進入危險場所

攀、坐不安全位置

在起吊物下作業、停留

機器運轉時違規作業

工作時注意力不集中

對易燃、易爆危險品處理錯誤

其它

5、任務

現場整潔/工作區表面

口

口

照明

口

口

全神貫注工作

口

口

任務關閉

口

口

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觀察結果評價及改進要求

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