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        企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則

        標(biāo) 準(zhǔn) 號(hào): GB6442-1986
        替代情況:
        發(fā)布單位: 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局
        起草單位: 黑龍江省勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究所
        發(fā)布日期: 1986-05-31
        實(shí)施日期: 1987-02-01
        >
        更新日期: 2008年02月06日

        備注: 關(guān)于該標(biāo)準(zhǔn)被作廢的說明 http://www.zjsafety.gov.cn/cn/hudong/mailbox/131014609.shtml

        ?這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否作廢一直有爭(zhēng)議



        本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。是對(duì)企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責(zé)任,擬定改進(jìn)措施,防止事故重復(fù)發(fā)生。
          1 名詞、術(shù)語(yǔ)
          傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
          2 事故調(diào)查程序
          死亡、重傷事故,應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查,可參照?qǐng)?zhí)行。
          2.1 現(xiàn)場(chǎng)處理
          2.1.1 事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)受傷害者。采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。
          2.1.2 認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
          2.1.3 為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。
          2.2 物證搜集
          2.2.1 現(xiàn)場(chǎng)物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
          2.2.2 在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。
          2.2.3 所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。
          2.2.4 對(duì)健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。
          2.3 事故事實(shí)材料的搜集
          2.3.1 與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
          a. 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間;
          b. 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;
          c. 受害人和肇事者的技術(shù)狀況,接受安全教育情況;
          d. 出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置);
          e. 受害人和肇事者過去的事故記錄。
          2.3.2 事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)
          a. 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;
          b. 使用的材料:必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析;
          c. 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;
          d. 關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況:包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;
          e. 個(gè)人防護(hù)措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;
          f. 出事前受害人或肇事者的健康狀況;
          g. 其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
          2.4 證人材料搜集
          要盡快找被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。
          2.5 現(xiàn)場(chǎng)攝影
          2.5.1 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
          2.5.2 可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
          2.5.3 事故現(xiàn)場(chǎng)全貌。
          2.5.4 利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。
          2.6 事故圖
          報(bào)告中的事故圖。應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
          3 事故分析
          3.1 事故分析步驟
          3.1.1 整理和閱讀調(diào)查材料
          3.1.2 按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析:見(GB 6441-86)《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A。
          a. 受傷部位;
          b. 受傷性質(zhì);
          c. 起因物;
          d. 致害物;
          e. 傷害方式;
          f. 不安全狀態(tài);
          g. 不安全行為。
          3.1.3 確定事故的直接原因。
          3.1.4 確定事故的間接原因。
          3.1.5 確定事故責(zé)任者。
          3.2 事故原因分析
          3.2.1 屬于下列情況者為直接原因
          3.2.1.1 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài):見GB 6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。
          3.2.1.2 人的不安全行為:見GB 6441-86附錄中A中A.7不安全行為。
          3.2.2 屬下列情況者為間接原因
          3.2.2.1 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷—工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問題;
          3.2.2.2 教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí);
          3.2.2.3 勞動(dòng)組織不合理;
          3.2.2.4 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;
          3.2.2.5 沒有安全操作規(guī)程或不健全;
          3.2.2.6 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力;
          3.2.2.7 其他。
          3.2.3 在分析事故時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因,再分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析。
          3.3 事故責(zé)任分析
          3.3.1 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí),通過對(duì)直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;
          3.3.2 在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責(zé)任者;
          3.3.3 根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。
          4 事故結(jié)案歸檔材料
          當(dāng)事故處理結(jié)案后,應(yīng)歸檔的事故資料如下:
          4.1 職工傷亡事故登記表;
          4.2 職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù);
          4.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片;
          4.4 技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告;
          4.5 物證、人證材料;
          4.6 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料;
          4.7 事故責(zé)任者的自述材料;
          4.8 醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的論斷書;
          4.9 發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;
          4.10 處分決定和受處分的人員的檢查材料;
          4.11 有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件;
          4.12 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
          附 錄 A
          事故分析的技術(shù)方法
          (補(bǔ)充件)
          A.1 事故樹分析法(FAULT TREE ANALYSIS略語(yǔ)為FTA)又稱事故邏輯分析,是對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)的一種方法。
          事故樹分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系,提供的一種表達(dá)形式。
          A.2 事件樹分析法(EVENT TREE ANALYSIS略語(yǔ)為ETA)。
          事件樹分析是一種歸納邏輯圖,是決策樹(DECISION TREE)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)。按一定的順序,逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進(jìn)行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
          附加說明:
          本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)勞動(dòng)人事部提出。
          本標(biāo)準(zhǔn)由黑龍江省勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究所負(fù)責(zé)起草。
          本標(biāo)準(zhǔn)方要起草人閻繼祥、周大志、吳道成。

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