2019年11月21日上午10時30分許,在大連益豐物流裝備有限公司物流裝備制造項目部，大連大北建筑工程有限公司臨時雇傭的鋼結構安裝人員許乾坤在距離地面8米多高的鋼梁上進行鋼檁條安裝作業時從高處墜落，經醫院搶救無效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號，以下簡稱《條例》)等法律法規，大連市人民政府成立由市應急局、市紀委監委、市總工會、市公安局長興島分局、長興島安監局組成的“11·21”一般事故調查組對事故展開調查，同時聘請專家參與了事故調查；事故調查組還對企業落實主體責任、應急響應處置等情況展開了調查。通過現場勘查、調查取證、查詢有關資料等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、死亡人員和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經濟損失：人民幣131余萬元。現將事故調查情況報告如下：

一、事故涉及單位、工程項目、合同簽訂的基本情況

（一）單位基本情況

1.大連益豐物流裝備有限公司（以下簡稱益豐公司），2019年4月12日在大連長興島經濟區市場監督管理局取得《營業執照》；類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)；統一社會信用代碼：91210244MA0U5R2M85； 法定代表人：宋斌兵；注冊資本：2000萬美元；成立日期：2017年5月22日；營業期限：2017年5月22日至2037年5月21日；住所：遼寧省大連長興島經濟區光海路188號；經營范圍：倉儲用品、物流設備制造和批發；金屬表面處理；金屬材料、鋼材的批發、零售；貨物及技術進出口。

2.大連大北建筑工程有限公司（以下簡稱大北公司），2018年9月18日在大連市工商行政管理局取得《營業執照》；統一社會信用代碼：9121020024106358X7；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：李長華；注冊資本：2000萬人民幣；成立日期：1992年12月4日；營業期限：1992年12月4日至長期；住所：遼寧省大連市甘井子區南關嶺鎮姚家村；經營范圍：工業與民用建筑工程施工；鋼材、木材、建筑材料、鋼結構工程施工等。

《安全生產許可證》（遼JZ安許證字〔2005〕000439-2/2）由遼寧省住房和城鄉建設廳于2017年1月17日頒發，有效期自2017年1月17日至2020年1月16日。目前，該許可證于2020年1月17日由遼寧省住房和城鄉建設廳批準延期至2023年1月16日。

《建筑業企業資質證書》（D221039549）由遼寧省住房和城鄉建設廳于2016年6月13日頒發，有效期至2021年6月13日，資質類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級。

3.大連祥瑞工程項目管理有限公司（以下簡稱祥瑞公司），2019年2月26日在瓦房店市市場監督管理局取得《營業執照》；類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：91210281550604036Y；法定代表人：王瑞敏；注冊資本：300萬人民幣；成立日期：2010年1月25日；營業期限：2010年1月25日至2040年1月24日；住所：遼寧省瓦房店市共濟辦事處五四路1-1號；經營范圍：建設工程的項目管理、工程建設監理、技術咨詢；招投標代理（以上均不含危險化學品及專項審批, 不含法律、法規禁止事項, 不含金融及許可事項，涉及許可審批事項未取得許可審批前不得開展經營活動）。

《工程資質監理證書》（E12012508-4/1）由中華人民共和國住房和城鄉建設部于2019年3月19日頒發，房屋建筑工程監理甲級，有效期至2020年4月17日。

（二）工程項目情況

益豐公司物流裝備制造項目位于大連長興島臨港工業區的大長興【2019】-9號宗地，項目建設單位為益豐公司，監理單位為祥瑞公司，施工總承包單位為大北公司。該項目結構形式為多連跨輕鋼結構門式鋼架單層工業廠房，最大建筑高度9米，建筑面積7161.84平方米，事故發生時現場已進入檁條安裝施工階段。

（三）死者情況

許乾坤，男，漢族，1991年2月1日出生，住址：內蒙古呼倫貝爾市莫力達瓦達斡爾族自治旗寶山鎮太平川村，大北公司臨時雇傭的施工人員，未簽訂勞動合同。

（四）合同簽訂情況

1.2019年9月1日，益豐公司與大北公司簽訂《建設工程施工合同》，工程名稱：“大長興【2019】-9號宗地”（大連益豐物流裝備有限公司物流裝備制造）項目；工程地點：大連長興島經濟區；工程內容：土建鋼構總承包；工程承包范圍：土建鋼構總承包；開工日期：2019年10月25日；竣工日期：2020年3月31日；合同總價：300萬元（暫定，按實際工程量決算）。

2.2019年8月22日，益豐公司與祥瑞公司簽訂《建設工程施工合同》（XR2019-32），工程名稱：“大連益豐物流裝備制造項目二期裝配廠房項目；工程地點：大連長興島經濟區；工程規模：建筑面積7161.8平方米；總監理工程師：高建軍；簽約酬金：6萬元；監理期限：2019年9月1日至工程結束后。

（五）項目停工整改情況

11月12日，大連長興島經濟區建設工程質量和安全監督站（以下簡稱監督站）到益豐公司物流裝備制造項目開展檢查，發現存在安全員不在崗、鋼結構班組安全教育不到位、高處作業無安全防護設施、安全方案編制無針對性、特種作業人員無證上崗等6項隱患問題，下達《建筑工程安全問題責令停工整改通知書》，責令該項目危險部分停工整改。11月13日，項目監理祥瑞公司對大北公司下達了《工程暫停令》，責令該項目鋼結構安裝部位暫停施工，并要求重新編制鋼結構施工安全方案、吊裝和安裝等特種作業人員必須持證上崗、高處作業安全防護必須按施工安全規范和方案進行整改，整改后報監理審查合格后才能開工。

二、事故發生經過、救援、善后及瞞報等情況

（一）事故發生經過

2019年11月21日7時左右，在益豐公司物流裝備制造項目部施工現場，鋼結構安裝工許乾坤（死者）帶領鋼結構安裝工王澤棟和林忠福，繼續昨日鋼結構房頂未完成檀條安裝工作。9時左右因下雨，3人暫停安裝作業。約10時左右天氣轉晴，許乾坤和王澤棟再次登上距離地面8米多高鋼結構屋面D軸交11屋面的鋼梁上安裝鋼檁條，林忠福返回宿舍做飯。10時30分許，許乾坤和王澤棟分別站在鋼檁條南、北兩端的鋼梁上，同時雙手抓住檀條放在跨前，從預先吊運到房頂放置檀條捆的位置搬運檀條至安裝位置，當兩人緩慢由西向東移動約5、6米時，許乾坤從鋼梁上墜落。

（二）事故救援情況

事故發生后，在施工現場的益豐公司項目代表劉坤打電話告訴大北公司現場負責人吳寶治現場發生事故，5分鐘左右，吳寶治趕到現場，與鋼結構安裝工林忠福、趙慶林將許乾坤抬到車上，吳寶治開車將許乾坤送到長興島醫院，進行簡單處理后，長興島醫院派救護車將許乾坤轉至瓦房店市第三醫院救治，吳寶治未隨車去醫院。11時10分左右，到達瓦房店市第三醫院。11時30分左右，許乾坤經醫院搶救無效死亡。

（三）事故瞞報過程

經查，2019年11月21日上午10時30分許，在施工現場的劉坤打電話通知吳寶治稱有人從鋼梁上墜落。劉坤未向益豐公司領導匯報，也未向政府相關部門報告。12時左右，吳寶治與大北公司臨時雇傭工長王春保電話聯系得知許乾坤經醫院搶救無效死亡。15時左右，吳寶治打電話向大北公司項目經理李萬圣匯報事故情況。11月22日8時左右，李萬圣電話向大北公司副總經理李德龍報告事故情況。11月22日9時左右，李德龍電話向大北公司總經理李長華報告事故情況。11月22日下午，監督站到施工現場復查隱患整改情況，劉坤、李萬圣和項目總監高建軍在復查意見書上簽字，均未報告事故發生情況。11月25日上午，許乾坤哥哥許楠楠到長興島公安分局新安派出所稱許乾坤在工地高處墜落死亡，要開具死亡證明，長興島公安分局新安派出所到事故現場核實后，將此起事故情況通報長興島安監局。事故發生后，大北公司主要領導未按照國家有關規定立即如實向負有安全生產監督管理職責的部門報告，存在瞞報行為。

（四）事故的善后處理情況

事故發生后，大北公司已與許乾坤家屬簽訂賠償協議。

（五）司法鑒定情況

2019年12月24日，大連博愛司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（大博尸鑒〔2019〕第44號），死亡人員鑒定意見為：死因符合高墜致顱腦嚴重損傷死亡。

三、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

1.許乾坤未按照規定將配掛的安全帶與鋼結構件有效的掛扣，在安全防護設施不全的鋼屋架上作業導致墜落。

2.大北公司在監督站和祥瑞公司分別下達了停工整改指令后，在未停工、未落實高處作業安全防護措施整改的情況下，組織許乾坤等人進行檀條安裝作業。

（二）間接原因

大北公司，未認真履行施工單位安全職責，安全管理缺失，項目施工作業期間安全員、技術負責人、質檢員等均不在崗位履行職責；代簽安全教育人、檢查人等簽名，偽造安全記錄和檔案；未制定檀條安裝作業規程。

（三）事故性質

事故調查組經現場勘查、專家技術分析、詢問事故有關人員，并查閱相關材料，認定此起事故是一起一般生產安全責任事故，且大北公司存在瞞報行為。

四、對事故責任單位及有關責任人員處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

大北公司，未認真履行施工單位安全職責，安全管理缺失，在監督站和祥瑞公司分別下達了停工整改指令后，在未停工、未落實高處作業安全防護措施整改的情況下，組織許乾坤等人進行檀條安裝作業；項目施工作業期間安全員、技術負責人、質檢員等均不在崗位履行職責；代簽安全教育人、檢查人等簽名，偽造安全記錄和檔案；未制定檀條安裝作業規程；事故發生后，未按照國家有關規定立即如實向負有安全生產監督管理職責的部門報告，瞞報事故，對事故發生負有責任，建議由市應急局依法給予大北公司行政處罰。

（二）對事故責任人員處理建議

1.建議不予責任追究的人員

許乾坤未按照規定將配掛的安全帶與鋼結構件有效的掛扣，在安全防護設施不全的鋼屋架上作業，墜落受傷致死，對事故發生負有責任。因其在事故中死亡，故不予追究其責任。

2.建議追究刑事責任的人員

李萬圣，大北公司項目經理，未認真履行項目安全生產管理職責，在監督站下達《建筑工程安全問題責令停工整改通知書》，明確指出項目現場存在高處作業無安全防護設施和特種作業人員無證上崗的隱患，要求危險部分停工整改后，未按要求進行整改隱患，也不執行停工整改指令，繼續安排工人作業，導致事故發生，涉嫌重大責任事故罪，建議公安部門對李萬圣追究刑事責任。

吳寶治，大北公司項目現場負責人，未認真履行安全生產職責，在監督站下達《建筑工程安全問題責令停工整改通知書》，明確指出項目現場存在高處作業無安全防護設施和特種作業人員無證上崗的隱患，要求危險部分停工整改后，未按要求進行整改隱患，也不執行停工整改指令，繼續安排工人作業，導致事故發生，涉嫌重大責任事故罪，建議公安部門對吳寶治追究刑事責任。

3.建議給予經濟處罰人員

李長華，大北公司法定代表人，作為公司主要負責人未認真履行法定安全生產管理職責，對本公司項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現并消除事故隱患，且未按照國家有關規定立即如實向負有安全生產監督管理職責的部門報告事故，瞞報事故，對事故發生負有領導責任，建議由市應急局依法給予李長華行政處罰。

4.建議企業處理事故中負有責任的人員

李德龍，大北公司主管安全生產副總經理，對本公司項目部安全生產工作監督檢查不到位，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任。

依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發生單位或有關主管部門實施”的規定，建議大北公司依據公司相關規定，對有關責任人做出相應處理或處罰，在收到事故結案批復后45日內，將處理及處罰情況報市應急局。

五、事故防范的措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關單位提出如下整改建議措施：

1.大北公司應認真履行安全生產職責，加強工程項目安全生產工作，為工程項目配齊管理人員，確保管理人員在崗在位。完善鋼結構施工方案，增加檀條安裝安全作業規程。加強安全生產培訓教育工作，建立健全項目施工安全檔案，如實記錄安全培訓教育、技術交底、安全檢查等情況。

2.大北公司應嚴格按照監督站下達的停工整改指令要求，落實高處作業防護措施、特種作業人員持證上崗等隱患問題整改，舉一反三，落實企業隱患排查治理主體責任，整改不合格不能復工，杜絕此類問題再次發生。

3.大北公司主要負責人、項目現場負責人要強化對安全生產法律法規的貫徹執行，嚴格落實安全生產責任制和各項安全管理制度，加強對施工現場安全生產工作的督促和檢查，并按照“五落實”要求確保及時完成事故隱患整改。