2024年7月12日10時左右，位于寬甸縣紅石鎮的大鵬碎石加工廠發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失約95萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，2024年7月15日，經寬甸滿族自治縣人民政府批準，成立寬甸紅石大鵬碎石加工廠“7.12”一般墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由縣應急管理局任組長單位，縣公安局、縣總工會和紅石鎮政府為成員單位，并邀請縣紀委監委介入，依法依規調查事故。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘查、調查取證,綜合研判等方式查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，總結了事故教訓，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。現將有關情況報告如下：

一、事故性質認定

事故調查組認定，寬甸紅石大鵬碎石加工廠“7.12” 墜落事故是一起因生產經營單位安排未經安全培訓合格的作業人員上崗、對作業現場安全管理不到位、人員違章作業導致的一般生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發生單位情況

寬甸滿族自治縣紅石鎮大鵬碎石加工廠（以下簡稱大鵬碎石加工廠）成立于2022年11月29日，經營場所：寬甸滿族自治縣紅石鎮小長甸子村十組；統一社會信用代碼：92210624MAC5****，類型：個體工商戶，經營者：鄒立銘，經營范圍：建筑用石加工。

2023年1月12日，鄒立銘將大鵬碎石加工廠租賃給劉德寶經營，租賃期5年，雙方約定租賃期間大鵬碎石加工廠的安全生產工作由承租方負責。

（二）事故單位相關人員情況

黃正銀，男，1992年3月16日出生，家住四川省北川羌族自治縣香泉鄉云林村3組。2024年5月11日到大鵬碎石加工廠工作，上崗前未經安全教育培訓并考核合格，在本起事故中死亡。

劉德寶，男，1964年11月06日出生，家住哈爾濱市香坊區動街11-3號省安裝宿舍15棟2單元426室。劉德寶為大鵬碎石加工廠的實際負責人，負責安全生產全面工作。劉德寶未經安全教育培訓并考核合格，不具備與從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。

（三）事故發生單位安全管理情況

大鵬碎石加工廠有四名人員，主要負責人是劉德寶，另有三名工人，是典型的“作坊式”生產經營單位，安全管理水平不高，安全生產規章制度、安全操作規程不健全，未制定事故隱患排查治理制度、未制定石材打包作業的操作規程；未對作業現場開展事故隱患排查；對從業人員的安全教育培訓不到位，只進行口頭教育，未告知打包作業崗位存在的危險因素。

（四）事故現場簡要圖、現場照片和作業流程

作業流程:作業人員先使用繩鋸把大塊白云石切開，再用盤踞切割成300cm*300cm的標準型號石條，然后進行打包裝出售。

三、事故發生經過、現場及應急處置情況

（一）事故發生經過及現場救援情況

7月12日上午9時左右，大鵬碎石加工廠工人開始上崗作業。白龍民和吳少華負責使用繩鋸切割白云石，黃正銀負責將切割好的石條打包。10時10分左右，黃正銀彎腰半蹲在石條堆上進行包裝作業時，突然從高約1.6米的石條堆上跌落至高0.4米左右的石條堆上。白龍民和吳少華立即跑到黃正銀身旁，發現黃正銀面部朝下趴臥在帶棱角的石條堆上。黃正銀被扶起后，嘴里一直喊疼。白龍民立即給劉德寶打電話匯報了黃正銀受傷的情況，劉德寶讓他們立即用單位的車把黃正銀送往寬甸縣中心醫院救治，同時撥打120急救電話。在紅石鎮中蒿加油站，他們與120救護車相遇。隨后120救護車將黃正銀送往寬甸縣中心醫院救治，下午3時左右黃正銀因搶救無效死亡。寬甸縣中心醫院出具的診斷書認定黃正銀的死因是胸腔外傷死亡。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，大鵬碎石廠員工立即進行施救，向單位負責人報告并用車輛將受傷人員送往醫院進行搶救。7月13日13時37分，縣應急局接到大鵬碎石加工廠負責人報告，并立即上報縣委、縣政府和丹東市應急局。隨后縣應急局主要負責人帶領工作組立即前往事故現場進行調查取證，并在規定時限內將事故信息錄入應急部生產安全事故統計信息直報系統。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經濟損失約95萬元。

五、事故發生的原因

（一）直接原因

黃正銀安全防范意識薄弱，違規蹲在石條堆上進行包裝作業。在收緊包裝繩時用力過猛，重心不穩向前傾導致墜落受傷致死。

（二）間接原因

1.安全生產管理體系不健全。大鵬碎石加工廠規章制度和操作規程不完善，未制定隱患排查治理制度，未制定打包作業操作規程和注意事項。

2.安全管理不到位。大鵬碎石加工廠未排查并消除作業現場存在的事故隱患，沒有及時發現和制止黃正銀蹲在石條堆上進行打包的違章作業行為；作業現場的石堆任意存放，地面碎石未及時清理。

3.安全教育培訓不到位。大鵬碎石加工廠未制定年度安全生產培訓計劃，未對作業人員開展必要的安全教育培訓，對員工只進行口頭教育，安全教育培訓流于形式，作業人員不知曉本單位的規章制度和操作規程以及作業現場存在的危險因素。

六、事故責任單位及人員存在的主要問題和處理建議

（一）事故責任人存在的問題及處理建議

1、黃正銀。黃正銀自我安全防范意識薄弱，違章蹲在石條堆上進行包裝作業，是事故的直接責任者，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

2、劉德寶。大鵬碎石加工廠主要負責人，未組織制定并實施本單位打包作業安全操作規程、未組織并制定安全生產教育和培訓計劃、未及時報告生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（三）項和第（七）項[1]的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項[2]和第一百一十條第二款[3]的規定，建議由縣應急局給予行政處罰。

（二）事故責任單位存在的問題及處理建議

大鵬碎石加工廠，未及時發現并消除作業現場存在的事故隱患；對員工安全生產教育培訓流于形式，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程；未如實記錄安全生產教育培訓的時間、內容、參加人員等情況，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[4]、第二十八條第一款和第四款[5]的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項[6]，建議由縣應急局給予行政處罰。

（三）屬地政府存在的問題及處理建議

紅石鎮政府，督促和檢查大鵬碎石加工廠安全管理和教育培訓等情況不到位，對該廠主要負責人未經安全教育培訓合格和員工安全教育流于形式等情況失管失察，建議紅石鎮政府對相關責任人員予以處理，并將處理結果上報寬甸滿族自治縣安全生產委員會辦公室。

七、事故主要教訓

大鵬碎石加工廠安全管理存在漏洞，主要負責人未經安全培訓合格，不具備與本單位相應的安全管理能力；未對作業現場存在的事故隱患進行排查整治；對員工的安全教育培訓流于形式，未告知作業場所存在的危險因素。紅石鎮政府安全生產監督檢查不嚴格，對大鵬碎石廠安全管理存在的問題失管失察。

八、事故防范和整改措施建議

（一）大鵬碎石加工廠要深刻汲取本次事故教訓，切實提高安全生產管理水平，加強對主要負責人和從業人員的安全生產教育和培訓，確保從業人員經安全生產教育培訓并考核合格后上崗作業，切實提高從業人員的安全防范意識和自我保護能力；要認真制定符合本單位實際的安全生產規章制度和操作規程并督促從業人員嚴格執行；要切實加強作業現場的安全管理，開展經常性的安全檢查，認真排查存在的事故隱患和員工違章作業行為，做到不留死角、不留隱患。

（二）紅石鎮政府要切實履行好屬地監管責任，對本地區類似的生產經營單位進行逐一排查，要對企業建章立制、隱患排查、安全教育培訓等情況開展嚴格的監督檢查，切實督促企業落實安全生產主體責任，杜絕監管執法“寬松軟虛”，避免類似事故再次發生。