2018年6月19日9時(shí)左右，營口市萬泓建筑工程有限公司在營口志邦實(shí)業(yè)有限公司院內(nèi)建筑廠房的施工過程中，發(fā)生一起高處墜落建筑施工事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

事故發(fā)生后，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的規(guī)定，由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局和區(qū)總工會(huì)組成事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家作為技術(shù)組查勘現(xiàn)場形成技術(shù)報(bào)告。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及安全防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、單位概況

營口市萬泓建筑工程有限公司（以下簡稱萬泓建筑），注冊(cè)資金為人民幣伍仟陸佰伍拾萬元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為XXXX，法定代表人張XX。公司經(jīng)營范圍為：房屋建筑，金屬門窗工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程（除特種設(shè)備）、室內(nèi)外裝飾裝修工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、市政公用工程、亮化工程、水利工程、體育場地設(shè)施工程、普通道路貨物運(yùn)輸；公路工程；環(huán)保工程；園林綠化工程；電子與智能化工程；消防工程；防水防腐保溫工程；城市及道路照明工程；土地整理工程；拆遷工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

二、事故經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，營口志邦實(shí)業(yè)有限公司位于營口市遼河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。2017年7月1日，營口志邦實(shí)業(yè)有限公司與營口市萬泓建筑工程有限公司簽訂施工合同，合同內(nèi)容包括1至5號(hào)廠房及辦公樓，共6個(gè)單體；其中，辦公樓及1號(hào)、4號(hào)廠房是框架結(jié)構(gòu)，2號(hào)、3號(hào)和5號(hào)廠房是門式鋼架結(jié)構(gòu)。發(fā)生事故的部位為4號(hào)廠房房頂，4號(hào)廠房共2層，主體框架結(jié)構(gòu)，房蓋輕鋼彩板。該施工項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張XX，負(fù)責(zé)6個(gè)單體的安全和質(zhì)量監(jiān)管工作，并負(fù)責(zé)安排現(xiàn)場施工人員的責(zé)任分工。2018年6月19日，4號(hào)廠房的主體工程基本完成，還剩下抹灰及鋪設(shè)房頂彩板工作。4號(hào)廠房的彩板蓋一共有三層，鋼結(jié)構(gòu)主梁架設(shè)完成后，在主梁間鋪設(shè)檁條，其中鋼結(jié)構(gòu)主梁呈南北走向，檁條呈東西走向垂直于主梁鋪設(shè)；安裝完檁條后，在檁條下方鋪設(shè)底板（彩板），通過轉(zhuǎn)尾釘將底板固定在檁條下方；底板安裝完成后，在上方鋪棉，并鋪設(shè)外層彩板。由于4號(hào)廠房北側(cè)貼近志邦廠區(qū)外墻，在鋪設(shè)彩板時(shí)，需要通過吊車從4號(hào)廠房南側(cè)將彩板吊上房頂，再由力工將彩板搬到指定位置。19日當(dāng)天，共有6名工人在4號(hào)廠房房頂工作，為4名打板工，2名力工（死者李XX為力工）；4名打板工在北坡打板，李XX在南坡負(fù)責(zé)接運(yùn)彩板，另一名工人在房頂中間部位鋪棉（該工人位于李XX北側(cè)，距離李XX最近），整個(gè)鋪設(shè)過程至北向南進(jìn)行。9時(shí)左右，正在接運(yùn)彩板的李XX在行走過程中沒有踩在承重梁，而踩在彩板上拖拽板料，以至于將彩板踩漏，從彩板房頂通過踩漏洞口直接掉落到廠房二樓地面，由于房頂距離二層地面高度4.5米，李XX在墜落過程中來不及身體防護(hù)反應(yīng)，頭部直接磕在水泥地面。在李XX墜落后，在房頂工作的其余5名工人下到二層屋內(nèi)，發(fā)現(xiàn)李XX（身上沒有佩帶安全帶）倒在地上，臉朝西，頭朝東北方向、腳朝西南方向側(cè)身打斜躺著。在李XX上方的房頂處，有一個(gè)直徑大約70厘米的橢圓形孔洞，據(jù)觀察，該孔洞位于兩塊彩板的交接部位，距離東墻大約25米，距離南墻大約10米。隨后現(xiàn)場工人立即撥打了120及營口市急救中心，并通過電話聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)人。營口市急救中心到達(dá)后，發(fā)現(xiàn)李XX已經(jīng)沒有生命跡象，宣布死亡。

三、事故發(fā)生原因

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查，萬泓施工項(xiàng)目部明確規(guī)定，在房頂鋪設(shè)彩板的過程中，必須佩帶安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品；禁止施工人員在彩板交接縫隙處行走。力工李XX違反安全管理規(guī)定，在未佩戴安全帶的情況下，施工時(shí)行走于彩板交接縫隙部位，造成彩板連接處塌陷掉至二層地面，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

營口市萬泓建筑工程有限公司對(duì)從業(yè)人員安全和教育管理不到位，從業(yè)人員防范事故能力差，自我安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的作業(yè)人員的不當(dāng)行為并及時(shí)制止，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：這是一起一般建筑施工領(lǐng)域的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）李XX，營口市萬泓建筑工程有限公司施工人員，違反安全管理規(guī)定，在未佩戴安全帶的情況下，施工時(shí)行走于彩板交接縫隙部位，造成彩板連接處塌陷掉至二層屋面，是造成這起事故的直接原因，在該起事故中負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在該起事故中死亡，免于責(zé)任追究。

（二）張XX，營口市萬泓建筑工程有限公司施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，沒有妥善管理好營口志邦實(shí)業(yè)有限公司院內(nèi)施工項(xiàng)目的日常安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，在該起事故中負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

（三）營口市萬泓建筑工程有限公司其他相關(guān)責(zé)任人員，建議公司按照內(nèi)部規(guī)定依規(guī)處理。

（四）營口市萬泓建筑工程有限公司對(duì)從業(yè)人員安全和教育管理不到位，從業(yè)人員防范事故能力差，自我安全意識(shí)不強(qiáng)；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的作業(yè)人員的不當(dāng)行為并及時(shí)阻止其改正，在該起事故中負(fù)有次要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故的發(fā)生暴露出營口市萬泓建筑工程有限公司在安全生產(chǎn)管理方面存在的問題。因此，提出如下防范和整改措施：

（一）營口市萬泓建筑工程有限公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件。

（二）營口市萬泓建筑工程有限公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和教育，嚴(yán)禁從業(yè)人員在生產(chǎn)工程中存在違章行為，讓其充分了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故救援措施。

（三）營口市萬泓建筑工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，改善安全生產(chǎn)條件，合理組織生產(chǎn)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（四）營口市萬泓建筑工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，層層防范、分口把守，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞管理漏洞。強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做好隱患排查和整改，有效控制和化解各類安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。