2020年9月4日9時30分左右，遼寧澎輝鑄業有限公司軋鋼廠在檢修過程中，發生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約118萬元。

事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，受市政府委托，遼陽市應急管理局會同市紀委監委、市總工會、遼陽縣公安局成立了事故調查組,并聘請有關專家參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將事故情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1.遼寧澎輝鑄業有限公司（以下簡稱澎輝鑄業公司）成立于2012年9月，有限責任公司，位于遼陽市遼陽縣劉二堡鎮喇叭村，占地1030畝，注冊資金5000萬元，現有職工1200人，年產鐵水85萬噸、鋼水89萬噸。經營范圍為黑色金屬鑄造，鋼壓延加工，煉鐵、煉鋼，鋼筋混凝土用熱軋鋼筋生產，余熱氣發電；金屬及金屬礦、非金屬礦及其制品銷售。

(二)現場情況

1.事發現場環境勘察：事發車間機械噪音較大，影響現場

作業人員聽覺能力。

2.事發現場設施勘察：北數59號和60號三跨、四跨橋式

起重機共用柱腿間三跨平臺南北縱向長約5米，東西橫向寬約1米，起重機大梁外側與柱腿間間距約0.09米；柱腿間平臺面上有電纜通過；平臺上部兩柱腿間有兩根斜交叉雙角鋼拉桿，兩拉桿交匯于平臺上部兩柱腿中線約1.5米處。四跨配電箱位于57號和58號柱腿間。

3.事發現場設備勘察：三跨有一臺10噸橋式雙梁起重機，

起重機由地面人員操控；在四跨有一臺25噸橋式雙梁起重機，起重機操控室在事發地點的東側主梁端下部，兩起重機軌道水平高差約2.5米；兩起重機走臺和大梁護欄高度均為1.05米，三跨起重機軌道水平與四跨起重機大梁面高差約1.5米，四跨起重機大梁面與軌道水平約1米。

4.事發現場痕跡勘察：三跨起重機左側大梁外側面中部距北側行走輪2.4米處有血跡，北側行走輪前50×50角鐵框式防護欄變型，三跨起重機軌道水平60號柱腿根部南側有新焊割的約0.02×0.01米電纜穿孔。

事故發生經過和事故救援情況

9月4日7時，軋鋼廠廠長劉士同組織召開早會，因為沒有原料，所以廠長劉士同安排了檢修任務，并強調了安全注意事項。電工王震、宋鵬飛負責更換四跨天車電源線，甲班班長楊毅，工人王明伍配合，楊毅同時負責現場監護。同時，還安排了車間外吊車組裝和二跨工作臺補焊兩項工作。維修工周朋政正常例行檢查一至四跨設備油位，為缺油設備注油。

早會后，王震、宋鵬飛、楊毅、王明伍準備好作業工具和安全帶等個人防護用品，到達四跨作業現場，四跨起重機停在配電箱南側，安全員李賓在現場又強調了安全注意事項。電工將四跨全部停電后，王震等4名維修人員通過四跨起重機到達與三跨相鄰的四跨作業平臺，并開始作業。王震、宋鵬飛把舊電源線卸下后，宋鵬飛下到地面到三高線后區配電室接電源線，王震繼續在上面配電箱接電源線，楊毅、王明伍配合王震。事故發生前，楊毅看到王明伍站在四跨起重機上，楊毅沒有在意，繼續配合電工作業。

大約9時30分左右，維修工周朋政在3跨南側向集卷站設備加完油后，操作10噸起重機吊著加油泵向北行走。當起重機行走到59號和60號柱腿之間處時，將擅自進入三跨起重機作業平臺的王明伍撞擊并擠壓在起重機和斜交叉角鋼拉桿及59號柱腿之間。被撞擊的王明伍大喊了一聲。正在配合電工作業的楊毅聽到喊聲，回頭沒有看到四跨起重機站著的王明伍，就立即爬上四跨起重機，看到王明伍倒在三跨起重機平臺上，接著就爬到三跨平臺，看到王明伍胸部、腹部都已經開了，內臟也出來了。楊毅立即給廠長劉士同打電話報告事故情況，劉士同接到報告后立即趕到事故現場，發現人已經沒有生命體征。劉士同馬上上報總經理許峰，然后組織人將王明伍抬到地面，爾后將其送到殯儀館。

三、事故原因

（一）直接原因

三跨起重機運行事發區間時，將擅自進入三跨平臺上的王明伍撞擊和擠碾壓到平臺上部斜交叉角鋼拉桿、59號柱腿和起重機左大梁間，導致了此起機械傷害事故的發生。

（二）間接原因

1.事發現場機械噪聲較大，音頻信號傳遞音量低，人員遇到險情時緊急避險環境差。

2.澎輝鑄業公司對工人的安全教育培訓不到位，導致工人安全意識不強，作業時忽視安全，違反檢修作業要求，擅自攀爬進入危險非作業區域。

3.澎輝鑄業公司對檢修現場安全管理不到位，不認真執行《檢修作業安全管理制度》，監護人員監護不到位，沒有及時發現并制止擅自攀爬到非作業區的作業人員；對不得進入的非作業區域沒有設立安全警示牌；起重機操作人員在無專人監護的情況下，違章操作，最終導致事故的發生。

四、事故性質

經調查認定，這是一起一般生產安全責任事故。

五、事故有關責任者的處理建議

（一）有關責任人員

1.王明伍，澎輝鑄業公司軋鋼廠工人，負責配合電工更換四跨電源線。安全意識淡漠，違反檢修作業要求，擅自攀爬進入三跨危險非作業區域，站在起重機行走平臺上的軌道旁，忽視行走的起重機，被起重機撞擊致死，對該起事故負有主要責任，鑒于其在事故中已經死亡，故不再追究其責任。

2.周朋政，澎輝鑄業公司軋鋼廠維修工，負責給缺油設備注油。在無專人監護的情況下遙控操作起重機，操作過程中忽視瞭望，沒有及時發現起重機軌道上的工人，違反公司《遙控起重機安全操作規程》，對該起事故負有直接責任，建議公安機關依法追究其刑事責任。

3.楊毅，澎輝鑄業公司軋鋼廠甲班班長，負責配合電工更換四跨電源線和現場安全監護。沒有認真履行現場安全監護職責，對該起事故負有重要責任。責成澎輝鑄業公司予以處理，并將處理結果報市應急管理局。

4.李賓，澎輝鑄業公司安全副部長兼軋鋼廠安全員，負責公司安全內頁管理、安全教育培訓和軋鋼廠安全管理等工作。對工人安全教育不到位，落實公司安全管理規章制度不到位，對該起事故發生負有重要責任。責成澎輝鑄業公司予以處理，并將處理結果報市應急管理局。

5.劉士同，澎輝鑄業公司軋鋼廠廠長，負責軋鋼廠的全面工作。對軋鋼廠工人的安全教育培訓不到位，規章制度落實不到位，對現場管理和監督檢查不到位，對該起事故負有重要責任。責成澎輝鑄業公司予以處理，并將處理結果報市應急管理局。

6.郝玉柱，澎輝鑄業公司安環部部長，負責公司安全和環保工作。對軋鋼廠的安全監督管理不到位，對該起事故負有責任。責成澎輝鑄業公司予以處理，并將處理結果報市應急管理局。

7.許峰，澎輝鑄業公司總經理，負責公司全面工作。督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，對該起事故負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定，給予其處上年年收入30%罰款的行政處罰。

(二)有關責任單位

澎輝鑄業公司對職工的安全生產教育培訓不到位，致使起重機操作人員作業時，違反公司《遙控起重機安全操作規程》。對作業人員安全監護不到位，監督檢查不到位，沒有及時發現并消除安全隱患，對事故發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，給予澎輝鑄業公司處人民幣30萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.澎輝鑄業公司要嚴格按規定加強對工人的安全教育培訓，要將教育培訓工作切實落到實處，避免走過場，搞形式，進一步提高工人的安全意識和安全風險識別能力，嚴格執行公司和車間的各項安全管理制度和作業要求。

2.澎輝鑄業公司要加強對作業現場的安全管理，特殊作業要設置專職安全監護人員，嚴格執行崗位安全操作規程。加強對作業現場的安全檢查，及時發現并制止違章作業行為，保證各項安全管理規章制度得到有效落實，及時消除安全隱患，防止事故發生。

3.澎輝鑄業公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，對全廠職工進行事故警示教育。同時，要開展安全大檢查，全面排查安全事故隱患，加強隱患治理，防止事故發生。