一、前言

(一）事故基本要件

1、事故發生時間：2015年4月18日15時左右

2、事故發生地點：焦作市中站區龍翔辦事處許河村

3、事故單位名稱：焦作市煜盛鈣業有限公司

4、事故類別：中毒和窒息

5、事故嚴重程度：死亡

6、傷亡人員情況：死亡兩人

7、直接經濟損失：113萬元

(二）焦作市煜盛鈣業有限公司基本概況

1、焦作市煜盛鈣業有限公司生產概況

焦作市煜盛鈣業有限公司成立于2006年4月29日，在中站工商分局注冊登記并取得企業法人營業執照，注冊號：410803100001529，組織機構代碼證號：78809444-3，法定代表人姓名：楊清河，經營范圍：生產、銷售鈣產品；銷售石灰石，硫酸鋁，硫酸亞鐵。

2、施工人員的有關情況

該公司主要負責人楊清河，找到熟人司小四（務農、無任何資質），說是要維修窰體，讓幫忙找人干干活。2015年4月8日，司小四聯系張欽明（務農、焊工、無證）、閆公廠（務農、焊工、無證）進廠看看工程量，與楊清河口頭商量好日工資后，次日起進公司開始施工。主要負責人楊清河安排公司職工張玉保跟著施工隊當小工，主要負責傳遞物品。

3、脫硫設備維修現場的有關情況

通過對有關人員的詢問和對事故現場的查看，脫硫設備維修現場沒有采取任何強制通風、置換等有效防護措施，所有人員均未佩戴長管呼吸器、防毒面具等防護用品。

二、事故發生及救援情況

2015年4月18日早，公司主要負責人楊清河安排維修脫硫設備工作。14時30分左右，司小四、張欽明、閆公廠和公司人員張玉保陸續趕到脫硫設備場地。張欽明首先進入罐體內，用乙炔和氧氣進行切割作業，十余分鐘后，張欽明感到身體不適，就停止作業將頭拱出進人孔略做休息，幾分鐘后再次準備作業時當場暈倒。人孔外傳遞物品的閆公廠、張玉保發現后，在呼救的同時迅速進入罐體內救人，在將張欽明推到人孔處后兩人昏迷，罐外的司小四把張欽明從罐體人孔拉出后也昏迷倒地。這時，附近干活的職工王景超，趕到并立即進罐救人，剛進罐后就直接昏迷在人孔。隨后趕到的職工郝志華、王雙亮將王景超拉出后，郝志華屏住呼吸進入罐內，將閆公廠、張玉保推出罐后隨即離開罐體。公司法人楊清河趕到出事現場后，立即安排人撥打120急救電話和安排人員采取按壓胸部及人工呼吸對依然昏迷的閆公廠、張玉保、張欽明、王景超急救，后120急救車趕到，檢查后，閆公廠、張玉保已無生命特征，在公司的要求下將張欽明、王景超送往焦作市人民醫院救治。目前，王景超已康復出院，張欽明已無危險繼續治療。

三、事故性質及原因

根據相關法律法規的規定，焦作市中站區人民政府組織區安全監管局、市公安局中站分局、區監察局、區總工會等單位，并邀請區人民檢察院2015年04月21日成立焦作市人民政府“4?18”中毒和窒息事故調查組（調查組人員名單附后）。調查組成立后，通過現場勘查和對有關人員的調查詢問，現已基本查清了事故性質和原因。

（一）事故性質

經事故調查組調查，認定該起事故為一起責任事故。

（二）事故原因

1、直接原因

公司主要負責人楊清河，違反《安全生產法》私自將維修施工項目發包給不具備相應資質的個人，在對脫硫設備的有限空間維修作業前，未采取取樣分析、強制通風、配備安全防護用品，并擅自并安排了事故當天的維修工作。事故發生后，現場人員在無組織、無管理的情況下，且均未佩戴長管呼吸器等有效防護設備，盲目進入有限空間施救是此次事故的直接原因。

2、間接原因

（1）公司主要負責人楊清河，安全意識淡薄，其不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，未依法建立、健全本單位安全生產責任制；未按規定組織制定本單位有限空間作業的安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，這是造成這起事故的主要原因。

（2）焦作市煜盛鈣業有限公司未依法配備專職或者兼職的安全生產管理人員；未對外來施工人員進行安全生產教育和培訓；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度；未按規定為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；未對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報，這是造成這起事故的重要原因。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故責任人的處理

楊清河，焦作市煜盛鈣業有限公司主要負責人，負責廠里安全生產全面工作，其不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；未依法建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位有限空間作業安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；在發包維修施工項目時，其明知司小四等三人不具備焊接相關個人資質，仍將該施工項目發包，對本起事故應負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議中站區安全生產監督管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的處罰

焦作市煜盛鈣業有限公司未依法配備專職或者兼職的安全生產管理人員；未對外來施工人員進行安全生產教育和培訓；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度；未按規定為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品；未對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報，對本起事故應負主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議中站區安全生產監督管理局給予行政處罰。

五、防范措施和建議

1、焦作市煜盛鈣業有限公司要認真吸取事故教訓，立即在全公司范圍內開展一次安全生產大檢查，徹底將生產事故隱患消滅在萌芽狀態，堅決杜絕各類事故的再次發生。

2、焦作市煜盛鈣業有限公司要依法建立、健全本單位安全生產責任制，組織完善本單位安全生產規章制度和操作規程，尤其是要注重有限空間等高危作業制度的落實。

3、焦作市煜盛鈣業有限公司立即對從業人員和外來施工人員的安全教育培訓和考核合格，使從業人員從根本上清楚自己的崗位職責和必須遵守的安全生產規章制度及操作規程，牢固掌握本職工作所需的安全生產知識，不斷提高安全生產技能。

4、焦作市煜盛鈣業有限公司必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

5、焦作市煜盛鈣業有限公司企業負責人要盡快參加相關安全生產培訓，不斷提高安全管理能力，落實自身安全管理職責。依法配備專職或者兼職的安全生產管理人員，要督促安全管理人員認真履職，對本單位的安全生產狀況進行經常性檢查。建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，對事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報。

6、焦作市煜盛鈣業有限公司必須按照上述要求嚴格落實整改，并在整改結束后，組織安全生產專家對整改情況進行驗收，待驗收合格后，將整改情況和專家驗收意見報區安全監管局備案后，方可恢復生產。

7、龍翔辦事處在今后的工作中，要認真組織學習安全生產相關法律法規，嚴格落實法律法規要求，加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查。通過查閱資料，龍翔辦事處對焦作市煜盛鈣業有限公司事故隱患檢查中存在走過場，監督檢查不到位等情況，建議龍翔辦事處向區政府作出深刻檢查。