2017年2月20日10時19分45秒，大連華銳重工集團股份有限公司(以下簡稱華銳重工集團)安環部楊其芳報告：“華銳重工集團下屬企業，位于旅順開發區的大連華銳重工焦爐車輛設備有限公司(以下簡稱焦爐公司)，裝配車間內1輛電動平車在作業時與1輛熄火停放在裝配車間內的重型半掛牽引車發生碰撞，將1名工人（宋劍）擠傷，經醫院搶救無效死亡。”

大連市安全生產監督管理局接到報告后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《遼寧省安全生產條例》等有關規定，會同市總工會、市公安局內保支隊對事故展開調查，同時聘請專家參與了事故調查；事故調查組還對企業主體責任落實、應急響應處置等情況展開了調查。通過現場勘察、調查取證、專家技術分析報告等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、死亡人員和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經濟損失：人民幣98萬元。現將事故調查情況報告如下：

一、事故涉及單位和車輛及人員的基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1. 華銳重工集團：類型：股份有限公司；2016年5月19日(三證合一),在大連市工商行政管理局取得《營業執照》；法定代表人：叢紅；成立日期：1993年2月18日；營業期限：1993年2月18日至2043年2月17日；經營范圍：機械設備設計制造、安裝調試；備、配件供應；金屬制品、金屬結構制造；工具、模具、模型設計、制造；起重機械特種設備設計、制造、安裝、改造、維修；鑄鋼件、鑄鐵件、鑄銅件、鍛件加工制造；***（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）等。

持有效的遼寧省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》。

2.大連華銳重工焦爐車輛設備有限公司（事故發生單位，以下簡稱華銳重工集團焦爐公司）：2016年8月17日（三證合一），在大連市旅順口區市場監督管理局取得《營業執照》；法定代表人：王剛；成立日期：2008年1月25日；營業期限：2008年1月25日至2028年1月24日；經營范圍：冶金車輛、焦爐設備、干熄焦設備設計、制造、安裝（法律、行政法規禁止的項目除外；法律、行政法規限制項目取得許可后方可經營）***（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）等。

3.大連廣通運輸有限公司（重型半掛牽引車所屬單位，以下簡稱廣通運輸公司）：類型：有限責任公司；2015年3月20日(三證合一),在大連市甘井子區市場監督管理局取得《營業執照》；法定代表人：白玉福；成立日期：2005年3月9日；營業期限：自2005年3月9日至長期；經營范圍：普通貨運；經濟信息咨詢服務。

持有效的大連市甘井子區公路運輸管理所頒發的《中華人民共和國道路運輸經營許可證》。

4.大連旅順連鵬勞務有限公司（勞務派遣單位，以下簡稱連鵬勞務公司）：類型：有限責任公司；2016年5月18日(三證合一),在大連市工商行政管理局取得《營業執照》；法定代表人：胥振瑋；成立日期：2004年10月27日；營業期限：自2004年10月27日至長期；經營范圍：勞務派遣（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2016年5月18日由大連旅順飛翔職業介紹所變更為大連旅順連鵬勞務有限公司。

持有效的大連市人力資源和社會保障局頒發的《勞務派遣經營許可證》。

（二）事故涉及車輛及駕駛員基本的情況

1.電動平車（事故車輛）基本情況

KP型電動平車，拖線型KP-75-1 ，出廠時間2008年4月，生產單位常熟市電動平車廠，額定載重量75噸，臺面尺寸長5.6米，寬2.5米，外形尺寸長5.63米，寬2.54米，高0.85米，運行速度25m/min，軌距1.435（內側距離），軸距3.2米。KP型電動平車不需要持證操作。按照華銳重工集團焦爐公司《電動平車操作規程》（以下簡稱《操作規程》）和《電動平車安全使用管理規定》（以下簡稱《管理規定》）第一條“電動平車應有專人負責操作和維護保養，非操作人員不準使用。”但華銳重工集團焦爐公司未落實此項規定，未明確專人操作。

2.事故重型半掛牽引車和駕駛員的基本情況

重型半掛牽引車所屬單位廣通運輸公司，車牌號黑F71290；解放牌CA4258P1K2T1；車輛識別代碼LFWSRUMK36AC05078；發動機號碼50765000；核定載人數3人；總質量24595KG；整備質量8400KG；外廓尺寸6.905*2.455*3.164米；準牽引總質量31000KG;強制報廢期止2021年8月31日。駕駛員張紅利，男49歲，準駕車型B。

（三）事故涉及人員的基本情況

1.宋劍（事故中死亡），男，漢族，遼寧省大連市甘井子區人，1974年10月21日出生，華銳重工集團焦爐公司裝配車間吊裝班班長。

2.孟慶紅，男，漢族，1973年11月26日出生，連鵬勞務公司派遣到華銳重工集團焦爐公司裝配車間鉗工五班勞務工（混崗作業）。

（四）合同簽訂情況

1.2009年1月1日，宋劍與華銳重工集團焦爐公司簽訂了《無固定期限的勞動合同》。

2.2017年1月1日，孟慶紅與連鵬勞務公司簽訂了《勞動合同書》。

（五）事故當天的生產作業情況

2017年2月20日上午，華銳重工集團焦爐公司裝配車間組織工人用橋吊將攔焦機軌道梁（長9.85米;寬0.65米;高0.3米,重4.5噸）吊裝至電動平車上倒運到加工車間加工。

二、事故發生經過、救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年2月20日8時上班后，華銳重工集團焦爐公司裝配車間鉗工五班班長于紅軍召開班前會，進行技術交底，安排裝配車間鉗工五班鉗工賈永勝和勞務工孟慶紅負責將三跨東面攔焦機軌道梁轉運到一跨加工車間。8時15分左右，大連廣通運輸公司駕駛員張紅利駕駛車牌號為黑F71290重型半掛牽引車，按照焦爐公司裝配車間調度的要求，將車輛熄火停放在裝配車間中間通道南端，準備裝載南跨裝配車間西側印度焦罐車焦罐。8時30分左右，賈永勝、孟慶紅按照于紅軍的要求，聯系裝配車間吊車一班班長宋劍、起重工程俊鵬和張萬麗將攔焦機軌道梁吊裝至電動平車上。完成吊裝后，孟慶紅操作電動平車準備由南向北運到加工車間加工，因孟慶紅誤操作電動平車按鈕，造成電動平車反方向行駛，將正由東向西穿越電動平車與熄火停放在裝配車間中間通道南端的黑F71290重型半掛牽引車空檔的宋劍胸部擠傷，經醫院搶救無效死亡。（電動平車與重型半持牽引車之間空檔距離約0.5米，孟慶紅站在電動平車前端操作按鈕處，無法看到宋劍）

（二）事故救援情況

事故發生后，華銳重工集團焦爐公司安環部長金政孚在辦公室內看見現場員工異常聚集（安環部辦公室距事故現場50米左右），便從辦公室跑向現場，看到宋劍側躺在地上，立即組織救援，于8時59分，金政孚駕駛私家車與裝配車間吊車一班孫世春、鉗工五班鉗工張金禮一起將宋劍送到旅順口區人民醫院搶救， 11時16分左右，宋劍經醫院搶救無效死亡。

（三）事故的善后處理情況

事故發生后，華銳重工集團焦爐公司已與遇難者家屬簽訂賠償協議，賠償工作已完成。

三、事故發生的原因及性質

事故調查組經詢問事故有關人員、目擊證人，現場勘察、專家技術分析，并查閱相關材料，認定此起事故是一起一般生產安全責任事故，原因如下：

（一）直接原因

孟慶紅，違反《操作規程》第二條“工作前，應檢查軌道周圍有無障礙物”之規定，誤操作電動平車按鈕，造成電動平車反方向行駛；宋劍，對作業現場存在的安全風險認識不足，未對作業現場安全風險進行檢查確認，冒險穿越電動平車與重型半掛牽引車之間的空檔。

（二）間接原因

華銳重工集團焦爐公司，沒有落實電動平車《管理規定》和《操作規程》第一條“電動平車應有專人負責操作和維護保養，非操作人員不準使用”的規定；對從業人員教育培訓針對性不強，對孟慶紅誤操作電動平車和宋劍冒險穿越電動平車與重型半掛牽引車之間空檔的行為教育培訓不夠。

四、對事故責任單位及有關責任人員處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

華銳重工集團焦爐公司，對安全生產工作不重視，雖然組織制定了《管理規定》和《操作規程》，但未跟蹤抓落實，沒有按照《管理規定》和《操作規程》第一條“電動平車應有專人負責操作和維護保養，非操作人員不準使用”之規定指派專人負責操作電動平車；對從業人員孟慶紅誤操作電動平車和宋劍冒險穿越電動平車與重型半掛牽引車之間空檔的行為教育培訓不夠，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議給予華銳重工集團焦爐公司罰款人民幣20萬元。

（二）免于責任追究人員

宋劍，華銳重工集團焦爐公司裝配車間吊裝班班長，對作業現場存在的安全風險認識不足，未對作業現場安全風險進行檢查確認，冒險穿越電動平車與重型半掛牽引車之間的空檔。因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建議給予經濟處罰人員

王剛，華銳重工集團焦爐公司總經理，公司安全生產工作第一責任人，對焦爐公司安全管理不到位，未落實電動平車《操作規程》和《管理規定》，對事故發生負有責任。建議給予王剛按照上年度收入30%的罰款，即人民幣78498元的處罰。

（四）建議企業處理事故中負有責任的人員

1.劉傳慶，華銳重工集團焦爐公司負責生產和安全工作的副總經理，對安全生產工作重視不夠，在檢查中發現生產車間電動平車未按照公司《操作規程》和《管理規定》指定操作人員的問題，未進行整改，對事故發生負有責任。

2.姜壽合，華銳重工集團焦爐公司裝備車間主任，對裝配車間安全生產工作不重視，未落實公司《操作規程》和《管理規定》，對現場作業人員工作情況監督管理、檢查不到位，對事故發生負有責任。

3.孟慶紅，華銳重工集團焦爐公司裝配車間鉗工五班勞務工，違反電動平車《操作規程》第二條“工作前，應檢查軌道周圍有無障礙物”之規定，誤操作電動平車按鈕，造成電動平車反方向行駛，對事故發生負有責任。

依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發生單位或有關主管部門實施”的規定，建議華銳重工集團焦爐公司依據相關規定，對有關責任人做出相應處理或處罰，在收到事故結案批復后45日內，將處理及處罰情況報大連市安全生產監督管理局。

（五）建議市安監局對華銳重工集團在該起事故中暴露出的安全管理問題予以通報。

五、事故防范的措施建議

（一）華銳重工集團

1.開展事故警示教育，將“2.20”事故教訓宣貫到每一位員工，同時，要收集本行業事故警示片下發到各班組，舉一反三，接受教訓。

2.立即開展安全生產大檢查，重點檢查全員安全生產責任制、安全承諾公告制度和安全風險報告單制度落實情況，發動每一位員工查找身邊的安全隱患，及時組織整改。

3.加強安全教育和安全培訓，嚴格落實崗前48小時安全培訓，并做好備案歸檔工作。強化班前安全交底情況的監督檢查，及時提醒員工做好設備設施、作業環境、勞保護具安全性的檢查確認。

（二）華銳重工集團焦爐公司

1.立即停止焦爐公司生產作業，聘請第三方有資質的評價機構對焦爐公司生產車間安全生產狀況進行評價，認真抓好整改。

2.要嚴格落實《操作規程》和《管理規定》，指派專人操作電動平車，并進行操作知識培訓，確保操作人員熟練掌握設備操作技能，指定的操作者要在集團安環部備案。同時，要組織對事故電動平車的聲光報警器進行更換，重新核驗操作按鈕與車身安全標識的一致性，確保安全可靠。

3.要舉一反三，認真吸取事故教訓，要開展習慣性違章及隱患大排查工作，自查自改車間、班組安全隱患，及時發現問題并上報，由責任部門進行整改，確保安全。同時對所有員工進行安全教育，對設備設施安全、作業環境、勞保護具安全性進行檢查確認。

4.要組織集團相關部門重新規范電動平車軌道區域管理責任，電動平車軌道區域車輛駛入或停放前，要與車間進行溝通，提前做好現場告知及警示。

（三）連鵬勞務公司

一是建立與用工單位聯系制度，采取定期（每月）和不定期（國家、省、市重大活動期間、節假日等）相結合等方式，適時了解派出勞務人員工作及遵守安全生產法律法規、執行勞動紀律等情況，有針對性做好工作。

二是建立派出人員考核制度，每年由公司統一組織，對本公司勞務派遣人員進行一次集中考核，對不稱職人員及時進行組織處理。