3.5現代因果連鎖理論（管理失誤論）

　　人的不安全行為或物的不安全狀態是工業事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進企業管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現代事故因果連鎖理論。該理論認為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，如果管理者能夠充分發揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態。

　　博德模型包括以下幾點：

　　（1）事故因果連鎖中一個重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分認識到，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎，即安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機能（計劃、組織、指導、協調及控制）中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態的控制，這是安全管理工作的核心。

　　（2）為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括：缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪音、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體等）等環境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發生。

　　（3）不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因，這一直是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當的改善措施；同時，為了在經濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

　　（4）從實用目的出發，往往把事故定義為最終導致人員身體損傷、死亡、財產損失等不希望的事件。但是，越來越多的學者從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人保護用品等來實現。

　　4? 起重機傷害事故的預防

　　根據軌跡交叉理論，只要砍斷物的事件鏈，可完全避免傷亡事故的發生。因此采用可靠性高、結構完整性強的安全裝置、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置來控制起重機物的因素的發展，控制起重機事故的發生。

　　根據能量意外釋放論，起重機自身就是一種能量，它所吊起的重物也是一種能量，在駕駛室中工作的司機由于處于高位也是一種能量，由于這些能量在一定程度上是客觀存在的，因此，必須采取有效的措施來讓這些能量按照人們預先為其設定好的路徑流動，預防能量的意外釋放。

　　可靠性在安全系統工程中占有很重要的位置，而起重機安全系統的可靠性直接關系到起重機整個系統運行過程中可靠性和安全性。據經驗可知：設計階段的技術對起重機固有可靠性的影響程度達到40%以上，所以說，可靠性工作的重點就在起重機的設計階段。在構建起重機安全系統方面，尤其要重視設計人員的設計方法和設計工作。用機器部分地代替人，針對可能發生危險的環節，強調應設置能自動動作的安全裝置來替代人的工作，如起重量限制器和限位開關等；用機器代替人操作是防止人失誤發生的最可靠措施，機器的故障率比人的失誤率要低100倍以上，從而可以大大提高系統的可靠性。在人—機—環境系統設計中，對人與機合理分工的原則是系統的效率、可靠性和成本。在經濟合理的情況下應盡可能讓機器更多地代替人的工作以減輕人的勞動強度，確保安全和健康，建立人—機—環境并行的冗余系統，當人員操作失誤時由自動控制系統來糾正，以提高人的可靠性。

　　5 結論

　　通過對起重機傷害事故形式和特點的分析，結合事故致因理論，得到以下幾點啟發：

　　（1）事故是可以預防的。事故雖不可能根除，但可以通過采取多種措施使其降低到可接受的程度，這就使得事故的預防成為可能。

　　（2）在起重機傷害事故因果鏈中，人的不安全因素與物的不安全因素具有同等重要的地位。在日常使用中，操作人員大多只注重設備的質量、性能及安全防護裝置，而很少注意自身存在的缺點，給起重機作業埋下了無形的不安全隱患。

　　（3）提高安全管理是預防起重機傷害事故的最根本的措施。管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態，是事故的根本原因。

　　（4）避免人的不安全行為和物的不安全狀態同時、同地出現，是預防起重機傷害事故發生的最基本的措施。在起重機作業中應避免存在不安全因素的人操作存在安全隱患的起重機，這樣至少可以減小事故發生的可能性。