目的分析管道護理不良事件發生的原因,為患者安全和風險管理提供依據。方法對上報的12 起管道護理不良事件資料進行分析。結果12 起管道護理不良事件中,自拔管道10 起(83. 3 %) , 管道滑脫2 起(16. 7 %) 。無傷害護理不良事件2 起(16. 7 %) ,輕度傷害10 起(83. 3 %) 。管道護理不良事件的發生與安全管理不到位、對患者評估不足、護患溝通不足、管道固定不牢或不妥當有關。結論為確保患者安全,應不斷強化護理人員安全意識,完善護理安全相關的管理制度與工作流程,加強核心制度的落實,提高護理人員的專業素質。