單純物的不安全狀態引發的事故一般不到事故總數的10%，而與人的不安全行為相關的事故占事故總數的80%～90%，所以正確分析人的不安全行為，并加以管理，是杜絕、減少事故發生的關鍵。

1 事故隱患和事故肇發過程

（1）事故隱患分直接隱患和間接隱患。事故直接隱患就是人機環境系統本質安全文化面的缺陷，歸結為人的不安全行為及物的不安全狀態（物指機與環境），即人與物之間沒有做到安全匹配。事故間接隱患就是安全生產綜合管理的缺陷。隱患后果：A肇發事故；B擴大災害。

（2）事故肇發過程

單純物的不安全狀態肇發事故極為少見，如“汽車掉了輪子而翻”（不超載、不超速），鍋爐不缺水超壓的情況下爆炸等。當前機器可靠性、安全性均較好，強度設計安全系統較完善，安全系數也較高，機具自身達到肇發事故極限的可能性很少，概率較低，一般不到事故總數的10%。

與人的不安全行為相關的事故（包括單純是人安全行為造成的及不安全行為，人的管理不善引發的）占事故總數的80% - 90%。人的不安全行為與事故發生關系如圖1。

圖1 人的不安全行為與事故發生關系

如圖1所示，人的不安全行為是事故的觸發條件，造成機具或環境中的能量失控而引發事故，產生損害，事故損失大小還取決于事故減災管理的水平，而減災管理的關鍵環節也是對人的減災行為管理，所以如何正確分析人的行為，并加以管理，找到防止人的不安全行為的措施，是杜絕、減少事故發生的關鍵。

2 不安全行為分析

2.1 不安全行為的概念、分類與分析

（1）不安全行為是個相對的概念，是指在某個時間、空間中，行為者能力低于系統對行為者要求的行為表現。安全與不安全行為也不是絕對的，安全行為是指該行為會引發事故概率很小，不安全行為引發事故概率很大，即肇發事故可能性很小的行為方式為安全行為，反之為不安全行為，安全行為是從不安全行為過程中總結提煉出來的，也需不斷改進。

（2）不安全行為分類與分析

a. 有意不安全行為--違章

b. 無意不安全行為--失誤

有意不安全行為主要是人在一定時空中所選擇動機和行為能力。無意不安全行為分隨機失誤和系統失誤。人雖然具有安全行為能力，但是由于偶然的原因（生理、心理、外界影響等）產生的失誤稱隨機失誤。系統失誤指人本身不具備安全行為能力或是人機界面不與人安全匹配，這是一種必然的失誤，屬于系統本質安全化建設的任務，其分類、排序為：

a. 決策失誤：規劃、計劃、設計、規則、制度失誤。

b. 評價失誤：檢查、分析、判斷、歸納失誤。

c. 程序失誤：工藝、方法等失誤。

d. 作業失誤：個體操作失誤。

2.2 影響不安全行為的因素

（1）生理、心理上的因素：是不穩定因素，最易受環境條件的影響變化。

（2）技術素質因素：它是經過一定時間的訓練形成的較為穩定的素質，它很小受到干擾而變化，除非出現了嚴重的生理、心理障礙。

（3）安全文化因素：它是經過培養教育形成的素質，非常穩定的意識及思維模式，是長期形成的群體安全價值觀的體現，具有相對獨立性，人的本質安全化建設就是指提高人的生理、心理、技術素質和安全文化四個方面與系統的安全匹配能力，即提高人適應機和環境的能力。安全文化與人的生理、心理、技術素質的關系如圖2。

圖2 安全文化與人的生理、心理、技術素質的關系

在上述四方面的因素中，安全文化集中體現為“安全第一”的意識，是其他三個因素的整合因素，使四者構成為一個完整的系統，如果沒有文化作為支柱，其他三個因素都難以有效的發揮系統的作用。因此提高人的安全素質的基礎建設就是提高安全文化。

2.3 生產作業發生系統失誤原因

2.3.1 人機界面上機與人不匹配導致人的失誤

（1）速度過快、頻率過高，超過人的接受反應能力和承受能力；

（2）超出人所具有的認識能力；

（3）觸覺、視覺編碼不當；

（4）噪音等因素影響掩蔽信號。

2.3.2 人機界面上人與機不匹配導致失誤

（1）身體素質不合系統要求（如身材、體力不合機的最低安全要求）；

（2）反應能力低；

（3）操作準確度低（如酗酒或生病，準確度明顯下降）；

（4）視覺能力、色盲、立體視覺分辨等不符合系統要求；

（5）心理穩定性、耐受性不符合系統要求。

3 減少隨機失誤的方法

3.1 減少隨機失誤的方法

（1）控制生理、心理波動，控制違章。主要抓好安全思想教育和人的動態管理。

（2）控制疲勞機理。疲勞是造成隨機失誤的主要原因之一，對不同的行為目的動機強度也不同，分配的能量多少也不同。假設A、B二人具有的能量一樣多，但是由于二者對于某一工作的動機強度不同，他們分配給這項工作的能量也不相同，疲勞就是由于所分配的能量心理及生理負荷的消耗量耗竭的表現。如果能量已用光而任務還未完成，行為者就會產生煩惱情緒，表現出疲勞狀態。消除疲勞的方法就要改變動機分配，分配任務合理選擇人員，擇優所用。

3.2 減少有意不安全行為的方法

（1）有意不安全行為是由于安全價值觀及安全行為準則的品質較低的表現，因此提高安全文化素質是消除有意不安全行為的基本技術。

（2）增大行為風險，加大違章違紀處罰力度。

（3）加大安全技術措施改造，改進技術方法、工藝過程，使生產工藝和設備結構更好地適應人的要求，或通過設備結構、工藝改造、選擇遙控監督裝置使之無法違章、無機可循。

3.3 防止失誤，預防事故發生

人失誤的表現形式多種多樣，產生原因非常復雜，因此防止人失誤是一種非常困難的事故。從預防事故的角度，可以從三個階段采取措施：第一，控制、減少可能引起人失誤的各種原因、因素，防止出現人失誤；第二，在一旦發生了失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即失誤無害化。第三，在人失誤引起了事故的情況下，控制事故的發展，減少事故損失。

防止人失誤可以從技術上和管理上采取措施，一般的技術措施比管理措施更有效。

3.3.1 防止人失誤的技術措施

（1）提高生產裝置自動化程度，減輕人的勞動強度，提高工作效率

用機器代替人操作是防止人失誤發生的最可靠措施，隨著科學技術的發展，機械可以取代人的四肢，檢測儀器可以取代人的感官，計算機可以部分地取代人的大腦等。由于機器運轉與人相比可靠性較高，一般故障率在10^－4～10^－6之間，而人失誤率一般在10^－2～10^－3之間，因此提高生產裝置自動化可以有效地避免或減少人的失誤。但并非任何場合都可以用機器取代人，因為人具有機器無法比擬的優點，許多功能是無法取代的。在生產、生活中，人永遠是不可缺少的系統元素。因此，在提高裝置自動化的同時，要根據人機工程學中--系統的人、機功能分配問題、充分發揮各自的優點。概括地說，在實際生產工作中，進行人、機功能分配時，應該考慮人的準確度、體力、動作的速度及知覺能力等四個方面的基本界限，以及機器的性能、維持能力、正常動作能力、判斷能力及成本環境承受能力等方面的基本界限。人適應從事要求智力、視力、聽力、綜合判斷力、應變能力及反應能力的工作，機器適于承擔功率大、速度快、重復性作業及持續作業的任務。應該注意，即使是高度自動化的機器，也需要人員來監視其運行情況，在異常情況下也需要由人來操作，以保安全。

（2）合理分配人員操作，杜絕盲目減員增效

系統失誤概率等于各元素失誤率的乘積。假設一個人操作發生人失誤的概率為10^－3，則2人同時發生失誤的概率為10^－6，相應地系統發生失誤的概率較小，所以許多重要的生產操作必須采取2人以上操作方式。

（3）采用人、機并行冗余系統

由人員和機器共同操作組成的人機并聯系統，人的缺點由機器來彌補，機器發生故障時由人員發現故障并采取適當措施來克服。這樣的核對系統比多人操作系統的可靠性高。目前生產實踐中許多重要系統的運轉都采用了自動控制系統與人員共同操作的方式。當人員操作失誤時，自動控制系統來提醒其動作，當自動控制系統故障時，由人員來控制，使系統的安全性大大提高。

（4）規范設計，盡力提高系統本質安全

耐失誤設計是通過精心地設計使得人員可能發生失誤或發生失誤了也不會帶來事故等嚴重后果的設計。

a. 利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤。例如把三線電源的三只插腳設計成不同的直徑或按不同的角度布置，如果與插座不一致就不能插入，可以防止因為插錯插頭而發生電氣故障。

b. 采用聯鎖裝置，防止人員誤操作或使人失誤無害化。緊急停車裝置：在一旦發生人失誤操作可能造成傷害后果的場合，采用緊急停車裝置可以使失誤無害化。方式有二種，一是誤操作直接迫使機械、設備緊急停車。二是采用安全監控系統，當操作過程中人體或人體的一部分接近危險區域時，安全監控系統使機器、設備停運，防止人員受到傷害或產生其他危害。例如紅外線控制系統、光電控制系統、緊急切斷裝置等。

c. 采取強制措施迫使人員不可能發生操作失誤。在一旦人失誤可能造成嚴重后果的場合，采取特殊措施強制人員不能進行錯誤操作。例如沖壓機械運轉的場合，操作工可能在沖頭下行時不注意把手伸進機械的危險區域中而受到傷害。防止的措施是利用與沖頭運動聯鎖的裝置，把操作者的手強行推出或拉出危險區域。

3.3.2 防止人失誤的管理措施

防止人失誤的管理措施很多，歸納起來主要有以下方面：

（1）根據工作任務、崗位特點和要求選擇合適的人員。

（2）推行標準化作業、通過教育、訓練提高人員的知識、技能水平，做到持證上崗，作業審批。

（3）合理地安排工作任務，調節好工作、休息時間，防止發生疲勞和使人員的心理緊張。

（4）樹立良好安全文化，建立和諧的人際關系，調動職工的安全生產積極性。

（5）優化安全生產管理機制，注重安全管理體制建設。