安全評價機構資質申請表

（安全驗收評價）

申請機構：（蓋章）____________________________________________

地 址：___________________________________________________

法人代表：___________________________________________________

國家安全生產監督管理局

國家煤礦安全監察局

填表日期： 年 月 日

填 報 要 求

1、申請行業范圍請填寫代碼。

2、申報行業范圍選擇一類代碼的，其安全評價資格人員中須有不少于三名相關基礎專業技術人員；申報行業范圍屬二類的，其安全評價資格人員或技術專家中須有不少于兩名相關專業的技術人員。

3、申報機構如實填報，內容不應有缺項。

4、采用公歷阿拉伯數字填寫時間。

5、申報的驗收評價資質范圍應與本機構的預評價資質范圍相一致，同一項目預評價和驗收評價應分別由兩個具有相應資質的機構獨立完成。

6、申報機構注冊資金應不少于伍拾萬元人民幣。

7、《安全評價機構資質證書》由國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）統一制作、頒發，安全評價機構須持證開展工作。

8、填表采用計算機打印，由申報機構一式三份填報。

行業分類代碼說明

此行業分類參照國家標準《國民經濟行業分類》（GB/T4754-2002）劃分。

一類：

1、煤炭開采和洗選業

2、黑色金屬、有色金屬礦、非金屬礦采選業及其他采礦業

3、石油和天然氣開采業

4、石油加工、煉焦業

5、化學原料、化學制品、橡膠、塑料及化學纖維品制造業

6、醫藥制造業

7、武器彈藥制造業

8、民用爆破器材制造業

9、煙花爆竹制造業

10、電力、熱力的生產和供應業

11、燃氣生產和供應業

12、黑色金屬、有色金屬冶煉及壓延加工業

13、水利水電工程業

14、房屋和土木工程建筑業

15、鐵路運輸業

16、道路及水上運輸業

17、航空運輸業

18、城市公共交通業

19、管道運輸業

20、公眾聚集場所^注

注：公眾聚集場所是指：住宿業、餐飲業等，體育場館、公共娛樂旅游場所及設施、文化藝術表演場館等，圖書館、檔案館、博物館等。

二類：

1、 金屬制品業，非金屬礦物制品業

2、通用設備、專用設備及交通運輸設備制造業

3、電氣機械及器材制造業，儀器儀表及文化、辦公用機械制造業

4、通信設備、計算機及其他電子設備制造業，郵政、電信和其他信息傳輸服務業

5、食品、農副食品、飲料加工業

6、煙草制品業

7、紡織業，紡織服裝、鞋、帽制造業，皮革、毛皮、羽毛(絨)及其制品業

8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品業，造紙及紙制品業，家具制造業

9、印刷業和記錄媒介的復制及文教體育用品制造業，工藝品及其他制造業

10、水的生產和供應業

11、地質勘查業

12、廢棄資源和廢舊材料回收加工業

13、倉儲業，批發、零售業

基 本 情 況

安 全 評 價 人 員

安 全 評 價 人 員

安全評價人員簡歷

（上表所列人員每人一頁）

檢 測 人 員 一 覽 表

技 術 專 家

主 要 技 術 設 備

初 審 情 況

文 件 審 查 情 況

結 論