各省、自治區、直轄市應急管理廳(局),新疆生產建設兵團應急管理局:
現將《生產安全事故技術原因調查報告編制指南》和《生產安全事故管理原因調查報告編制指南》印發給你們,請結合實際認真抓好貫徹落實,進一步規范生產安全事故調查中的技術原因、管理原因調查報告編制工作,提升生產安全事故調查工作質量和水平。
有關自然災害的調查評估報告編制參照執行。
應急管理部辦公廳
2025年12月3日
生產安全事故技術原因調查報告編制指南
目??? 錄
1? 總則..................................................................................................................... 1
1.1? 目的和依據..................................................................................................... 1
1.2? 適用范圍......................................................................................................... 1
1.3? 基本要求......................................................................................................... 1
2? 技術調查報告要素............................................................................................ 1
2.1? 封面................................................................................................................. 2
2.1.1? 技術調查報告名稱............................................................................. 2
2.1.2? 編制單位信息..................................................................................... 2
2.1.3? 編制日期............................................................................................. 2
2.2? 目錄................................................................................................................. 2
2.3? 導語................................................................................................................. 3
2.4? 基本情況......................................................................................................... 3
2.4.1? 事故發生單位及相關單位概況......................................................... 3
2.4.2? 涉事項目(建筑、設備)情況......................................................... 3
2.4.3? 事故現場情況..................................................................................... 4
2.4.4? 其他情況............................................................................................. 4
2.5? 事故發生經過................................................................................................. 4
2.6? 人員傷亡和直接經濟損失情況..................................................................... 4
2.7? 事故直接原因分析......................................................................................... 5
2.7.1? 事故相關檢驗檢測和鑒定情況......................................................... 5
2.7.2? 其他證據分析(或同類案例)......................................................... 5
2.7.3? 其他可能因素排除............................................................................. 5
2.7.4? 結論..................................................................................................... 6
2.8? 直接原因之外的其他原因分析..................................................................... 6
2.9? 存在的主要問題............................................................................................. 6
2.10? 事故主要教訓............................................................................................... 7
2.11? 事故整改和防范措施建議........................................................................... 7
2.12? 附件............................................................................................................... 7
3? 技術調查報告編制格式...................................................................................... 7
1?? 總則
1.1?? 目的和依據
為進一步提升生產安全事故調查工作法治化、規范化和科學 化水平,加強事故技術原因分析,規范生產安全事故技術原因調 查報告(以下簡稱技術調查報告)的編制,充分發揮事故查處對 加強和改進安全生產工作的促進作用,根據《中華人民共和國安 全生產法》及《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令 第 493 號)等有關法律法規,制定生產安全事故技術調查報告編制指南。
1.2?? 適用范圍
本指南適用于規范和指導生產安全事故技術調查報告編制 工作。一般生產安全事故,結合實際情況可以不單獨編制技術調 查報告,相關內容在事故調查報告中體現。
1.3?? 基本要求
編制技術調查報告應堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效、內容完整、表述準確的原則,符合有關法律法規、黨政機關公文處理和保密工作等有關方面的要求,通過事故現場勘查、檢驗檢測、技術鑒定、實驗論證、專家研討、分析論證等方式,科學確定事故技術原因,全面準確表述事故基本情況、事故經過、事故直接原因及其他技術方面的原因,技術方面存在的主要問題,著重發現標準和技術規程、生產工藝等方面的漏洞缺陷, 總結技術方面事故教訓,提出具體可操作的整改和防范措施建 議。
2?? 技術調查報告要素
技術調查報告包括封面、目錄、導語、基本情況、事故發生 經過、人員傷亡和直接經濟損失情況、事故直接原因分析、直接 原因之外的其他原因分析、存在的主要問題、事故主要教訓、事 故整改和防范措施建議及附件等要素。
技術調查報告原則上應按照本指南編制,符合上述內容要素 和結構,在尊重事實的基礎上,可結合具體行業領域事故特點的 差異性和特殊性進行適當調整。
2.1?? 封面
封面內容應包括技術調查報告名稱、編制單位和編制日期等 信息。
2.1.1? 技術調查報告名稱
技術調查報告名稱一般應按照“事故名稱+技術原因調查報告”的格式編寫。事故名稱參考《生產安全事故調查報告編制指南(試行)》(應急廳〔2023〕4 號)有關要求確定。如“XX 事故技術原因調查報告”。
2.1.2? 編制單位信息
編制單位填寫負責技術原因調查的組織名稱。如“國務院事故調查組技術組”、“XX 省政府事故調查組技術組”、“XX 市政府事故調查組技術組”、“XX 事故調查組技術組”等。
2.1.3? 編制日期
編制日期一般為技術調查報告經事故調查組研究通過的日 期,具體到年、月、日,如“2025 年 8 月 6 日”。
2.2?? 目錄
目錄一般由報告正文的一級標題、二級標題及其相應頁碼組成,必要時目錄標題可擴充至 3 級。一級標題、二級標題、三級標題序號格式依次采用“一、”、“(一)”、“1.”。
2.3?? 導語
一般陳述事故發生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷 亡情況、事故等級、直接經濟損失等,技術組人員組成及聘請專 家情況等,明確事故定性,簡要概括技術調查總體情況。
2.4?? 基本情況
2.4.1? 事故發生單位及相關單位概況
客觀描述事故發生單位及相關單位(含中介機構)概況及關系,具體內容可包括企業(集團公司)成立時間、營業執照和相關證照情況,法定代表人、實際控制人和主要負責人情況,隸屬關系、所有制形式、體制沿革情況,經營類別,總體規模,事故相關單位所處地理位置及四鄰,必要時可附圖說明;單位資質情況,如勘察設計資質、施工資質等;主要負責人、安全生產管理人員取得相應資格情況;生產(經營)能力及實際產銷量情況, 從業人員數量及內設機構;合同(協議)簽訂情況;相關技術文件制定、審批、落實等簡要情況。可結合不同行業領域事故特點進行適當調整。
2.4.2? 涉事項目(建筑、設備)情況
對涉事項目、建(構)筑物等布局、技術工藝、立項、審批、建設各方關系、產權、經營權等進行具體描述。對事故涉及的具體設施、設備使用、維護維修等進行具體描述。建(構)筑物的新改擴建、裝飾裝修、經營使用、維護維修、安全鑒定等進行具體描述。以上內容可結合行業領域實際進行適當調整。
2.4.3? 事故現場情況
描述事故發生地點在事故發生單位的具體位置,事故現場破 壞情況、傷亡人員的位置關系等,涉事設備固有的設計缺陷及安 全裝置、安全附件的完整情況,事發現場的安全設施、安全通道 等設置情況,事故區域施工、勞動組織等情況,以及佐證事故直 接原因的現場情況和相關關鍵細節,可用事故現場照片(符合證 據要求)或示意圖說明。爆炸、火災等事故中,應詳細描述事發 建筑結構和事故對周邊環境的破壞情況。
2.4.4? 其他情況
根據需要客觀描述事故地點及相關區域的自然、氣象、地理 環境等情況,環境影響等情況,以及其他需要說明的情況。
2.5?? 事故發生經過
事故發生經過應反映事故發展的全過程,按時間順序及事故 發生過程進行事實描述,不作分析或評論。對重要或關鍵部分需 要側重描述的內容,可附圖反映有關事故事實。由于客觀不可抗 因素,經全力調查仍不能還原事故經過的,應當組織專家認真分 析、綜合研判,作出推斷性結論。
事故信息報送和應急處置情況,可結合實際專門描述。
2.6?? 人員傷亡和直接經濟損失情況
人員傷亡情況直接表述為人員死亡數量、下落不明數量、受傷程度和數量、死亡原因等,并將傷亡人員基本信息作為附件, 基本信息一般包括姓名、年齡、性別、身份證信息、工作單位及職務等。
應根據有關標準評估事故直接經濟損失并客觀描述,報告正文可不逐項羅列具體的每一項直接經濟損失,詳細的統計表應作 為技術調查報告附件,并應附價格(值)評估鑒定報告、票據等 相關佐證材料。
2.7?? 事故直接原因分析
事故直接原因分析要綜合概括、要點清晰,充分論證、邏輯嚴密,將事故原因鏈上的機械、物質或環境的不安全狀態以及人的不安全行為等各個因素,成災原因,按照事故發生的時間順序逐一分析,并與事故發生經過前后呼應,不能僅簡單描述、不做分析。結合標準規范和技術規程等,分析事故當事人的不安全行為或設備的不安全狀態與事故發生的因果關系和關聯程度,可將相關實驗數據、技術鑒定材料和相關論證結論等摘述用以佐證, 做到多層面多角度分析論證事故的直接原因。經全力調查仍不能得出事故直接原因的,應當組織專家認真分析、綜合研判,作出推斷性結論。
2.7.1? 事故相關檢驗檢測和鑒定情況
可引用具有相應資質機構出具的檢驗檢測、鑒定結論,對事 故直接原因進行論證。相關的證據和支撐數據以及檢驗檢測報 告、鑒定報告作為附件。
2.7.2? 其他證據分析(或同類案例)
可通過對現場勘查、監控視頻、證人證言等情況的分析,確 定事故發生的時間、事發點、類別,論證事故直接原因。還可以 通過國內外同類同因事故案例的情況,佐證事故直接原因。
2.7.3? 其他可能因素排除
通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析,排除人為故意破壞、氣象、突發災害、不可抗力等因素,并對社會和輿 論關注的其他因素進行分析排除。
2.7.4? 結論
直接客觀描述事故直接原因,一般表述為“事故直接原因 是:……”。如某事故直接原因表述為“液化石油氣配送企業違規向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的‘雙嘴瓶’,店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上,使用發現異常后擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣泄漏,處置時又誤將閥門反向開大,導致大量泄漏噴出,與空氣混合達到爆炸極限,遇廚房內明火發生爆炸進而起火。由于沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴重堵塞、 二樓臨街窗戶被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋,嚴重影響人員逃生,導致傷亡擴大。”
2.8?? 直接原因之外的其他原因分析
對屬于直接原因之外的其他原因的技術和設計上的缺陷問 題進行分析,如工業構件、建(構)筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在的問題等。
2.9?? 存在的主要問題
緊扣事故發生單位存在的不安全行為、不安全狀態,以及技 術、工藝和設計上存在的不足及違反法律法規標準規范情況,法 律法規標準規范本身存在的漏洞和不足等問題,詳細描述事故發 生單位、相關單位等存在的技術方面問題和具體細節,并在報告 正文或腳注中將違反的相關法律法規標準規范的具體條款或內 容列出。
2.10?? 事故主要教訓
為避免類似錯誤再次發生,針對技術方面存在的主要問題, 從獲得的經驗、反思或認識等中提煉事故教訓。一般和較大事故根據具體情況,可以與暴露出的問題一并闡述。
2.11?? 事故整改和防范措施建議
應根據事故發生的原因、暴露出技術方面存在的問題及教 訓,提出防范不安全行為、不安全狀態,改進工藝、規范操作, 完善制度及技術文件,制修訂標準等具體、可操作的措施建議, 避免無法落實。
2.12?? 附件
一般包括技術調查報告簽字表、傷亡人員基本信息、直接經濟損失統計表(報告)、現場勘查筆錄(報告)、檢驗檢測報告、 鑒定報告、試驗報告、圖紙、現場監控的截圖、證人證言、詢問筆錄、涉事設備或事發現場的圖片、尸檢證明、專家組報告(附專家相關信息)和相關專業術語的名詞解釋等。可結合實際進行適當調整。
3?? 技術調查報告編制格式
技術調查報告編制格式應符合《生產安全事故調查報告編制 指南(試行)》(應急廳〔2023〕4 號)有關規定。
附件:XX 事故技術原因調查報告簽字表(樣表)
附件
XX 事故技術原因調查報告簽字表(樣表)
時間:???? 年???? 月???? 日
| 組內職務 | 姓??? 名 | 單位及職務、職稱 | 簽??? 字 |
| 組長 | |||
| ?副組長 | |||
| ?成員 | |||
注:簽名表示同意該報告內容,不同意的需附情況說明。
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