1.?適應范圍
適用于圭亞那糖廠現代化工程項目事故/事件的調查和報告。

2.?目的
（1）?確定事故/事件的直接和根本的原因；
（2）?建立有效的措施阻止類似的事故/事件再次發生；
（3）?確定意外事故/事件因素以為保險要求或訴訟提供證據；
（4）?反映項目HSE狀況，以及時采取相應對策；

3.?調查過程
3.1總則
事故/事件調查過程應該組成下列連續的行動：
(a)?建立一個事故/事件調查組
(b)?調查準備
(c)?尋找事實
(d)?事實和調查結果分析
(e)?建議
(f)?調查報告
(g)?管理人員認可
(h)?建議的實現
(i)?調查結果的發布
(j)?后續活動
3.2?意外事故/事件調查組
由于事實和證據可能隨時間的延長而消失或惡化，因此項目經理應立即建立事故/事件調查組，并盡可能快地開展調查工作。
項目經理對事故/事件調查負主要責任，并根據事故/事件的嚴重程度指定事故/事件調查組成員。
原則上, 事故/事件調查組由項目經理、相關的分包方經理、工程管理部經理、安全環保部經理、班組長和安全助理組成。
當地政府部門有義務調查事故/事件時, 項目經理應該指定一名聯絡員以幫助收集他們要求的信息。
3.3?調查準備
應該在調查開始時獲得下列背景資料：
（1）?相關位置的規劃和圖紙；
（2）?涉及作業的工作程序；
（3）?工作檢查記錄；
（4）?HSE培訓、工前會等給出的指示/簡報記錄；
（5）?相關的工作許可證記錄；
（6）?作業組織 ( 命令結構和參與人員)；
（7）?涉及事故/事件的人員信息；
3.4?尋找事實
(1)? 總則
收集盡可能多的可以幫助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事實。
調查的范圍可分成五個方面：環境、設備、過程、人員和組織。
在每個方面，確定對意外事故/事件或并發的傷害、損壞或丟失起作用的條件、行動或疏忽的事實。
調查初始階段通常關注于與事故/事件直接相關的條件和活動。
發現事故/事件根源的主要活動有：勘察事故/事件現場、會見相關人員、書面指令和程序、記錄、專家調查報告和評審。
調查組仔細檢查信息并且系統地分析，特別應注意不同證人陳述間的沖突，和必需的支持證據。
為確保所有的事實被揭開, 利用開放式問題如：“為什么”、“什么時候”、“怎樣”、“哪里”和“誰”。
發現的事實后應：
-?給出事故/事件的準確描述，其背景和引發事件；
-?描述工作環境；
-?確定使用的設備，它的能力和任何失效；
-?描述關鍵人員在事故/事件前的位置和立即采取的行動；
-?描述所有相關的指令；
- 對事故/事件反應的評價 ( 營救、關機、消防等)；
- 所有事故/事件后果清單 ( 損害、損壞和丟失 )；