申請人：????????????????????? ????????????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

法定代表人：???????????????????????? ?????????????????

委托代理人姓名：?????????????????????????? ???????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

被申請人：????????????????? ????????????????????????????

地? 址：??????????????????????????? ??????????????????

申請人不服被申請人的?????????????????????? ??????，于?????年????月?????日提起行政復議申請，本機關依法已予受理。?? 申請人請求：????????????????????? ???????????????????，

申請人稱：????????????????????? ???????????????????，

被申請人稱：????????????????????? ?????????????????，

經查，????????????????????? ?????????????????本機關認為：（具體行政行為認定事實是否清楚，證據是否確鑿，適用法律依據是否正確，程序是否合法，內容是否適當）。根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條規定，本機關決定如下：????????????????????? ??????????????????

。

對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內向被申請人所在地人民法院提起行政訴訟。

?

（行政機關公章）

年????月????日

說???? 明

?

1．文號欄：“（??? ）”內填寫機關代字；“【??? 】”內填寫作出本決定書的年份；“第??? 號”內填寫當年作出水行政復議決定的順序號。

3．“申請人”、“被申請人”欄，填寫申請人、被申請人的姓名或單位名稱。

4．“地址”填寫單位注冊的地址或個人戶口所在地或經常居住地。

5．“被申請人的”后空格，填寫被申請人的具體行政行為；“申請人請求”后空格填寫申請人的具體要求，“申請人稱”后空格填寫申請人的陳述，“被申請人稱”后空格填寫行政機關作出具體行政行政行為的事實理由和依據，“經查”后空格填寫復議機關查明的事實理由和依據?！皼Q定如下”后空格填寫復議決定的內容。

6．本決定書應加蓋作出水保行政復議決定的行政機關公章。