??????? 環登存字〔??? 〕??? 號

（當事人名稱或者姓名，與營業執照、居民身份證一致）：

地址：?????????????????? （與營業執照、居民身份證一致）???????????????????????? ???????

法定代表人（負責人）：????????????????????????? （姓名）

你（單位）????? （案由）?????????????????????????????????????????? 的行為，涉嫌違反了（相關法律、法規、規章名稱及條款序號） 的規定，（為防止證據滅失或以后難以取得），依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規定，我廳（局）決定對下列物品予以先行登記保存證據。先行登記保存證據物品自???? 年?? 月?? 日起至??? 年?? 月??? 日止，以 （就地或者異地）????? 方式，存放于（地點）?????????? ?。在此期間，當事人或者有關人員不得銷毀或轉移證據。

附：先行登記保存證據物品清單

以上清單，物品與實物一致。請確認：???????????????????????

被先行登記保存證據人：??????????????????????????????????? ??????????????????年?? 月?? 日

行政執法人員及執法證編號：?????????????? 、?????????????? ??????????????????年?? 月?? 日

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?????????????????????????????????????????????????????? ×××環境保護廳（局）（印章）????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????????????????????????????????? 年? 月? 日