??????????????????????????????????????????????????????????? ???第???? 頁,共???? 頁

案??? 由：?????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????

調查地點：???????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????

被調查人：?????????? ????職務：?? ??????民族：? ???身份證號：?? ?????????????????????

工作單位：?????????????? ??????????聯系方式：????? ?????地址：??????? ???????????????

調查人：?????? ??????、???? ????????記錄人：??????? ?????監督檢查類別：?? ???????????

調查時間：???????? ?年???????? 月??????? 日???????? 時??????? 分至??????? 時?????? 分

我們是????????????????????????????????? 的執法人員??????????? ?、????????? ，執法證件名稱、編號是：??????????????????????? ????????????????，請你過目。

問：你是否看清楚？

答：

我們依法就????????????????????????????????????????????? 有關問題進行調查，請予配合。依照法律規定，對于調查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權申請調查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。

問：你是否申請調查人員回避？

答：

問：你有如實接受調查的法律義務，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任，你是否明白？

答：

調查記錄：

?

?

?

?

?

?

被調查人簽字：?????????? ??????????????執法人員簽字：????????? ?????????????????????

????????????? ????年??? 月??? 日?????????????????????????????? 年??? 月??? 日

注：調查筆錄經核對無誤后，被調查人在筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性的意見。筆錄修改處，應由被調查人簽字或者按指紋。調查人應在筆錄上簽字。