填報安全監(jiān)管部門名稱：
| 序號 | 市、縣（區(qū)） | 一級危險化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 二級危險化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 三級危險化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 四級危險化學(xué)品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | ||||
| 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | ||
| 合計 | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總數(shù) | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位總數(shù) | |||||||||
填表人：??????????????????? 聯(lián)系電話：????????????? 填表日期：????? 年???? 月?? 日
（蓋章）
填表說明：
1.危險化學(xué)品重大危險源統(tǒng)計信息表為縣、市或省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。
2.表中“單位數(shù)”為具有相應(yīng)級別危險化學(xué)品重大危險源的危險化學(xué)品單位數(shù)量。
3.在統(tǒng)計重大危險源單位總數(shù)時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應(yīng)僅統(tǒng)計為一個。
4.本表格不能滿足需要時，可自行續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。
施工組織設(shè)計/方案申報表施工組織設(shè)計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設(shè)備、設(shè)施檢維修審批許可證重大設(shè)備、設(shè)施檢維修記錄拆除設(shè)施交接手續(xù)從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
