填表人：?????????????? 聯系電話：?????????????? ????????????????????????????????填表日期：? ?????年? ????月 ?????日

（蓋章）

注：本表格不能滿足需要時，可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。

填表說明：

1.為保證重大危險源辨識的統一性，危險化學品單位廠區內存在多個（套）危險化學品的生產裝置、設施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應按一個單元來進行重大危險源辨識。當危險化學品單位存在兩個以上重大危險源時，應分別填寫危險化學品重大危險源基本特征表。

2.填報單位為重大危險源生產運行所在的產業活動單位或法人單位。

3.重大危險源名稱以重大危險源主要生產裝置名稱或項目立項名稱命名。當企業整個廠區構成一個重大危險源時，可以以企業名稱（廠區）方式命名。

4.重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設施或場所正式投入生產使用的日期。當重大危險源所涉及的各裝置、設施或場所投入生產使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。

5. 化工（工業）園區為重大危險源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工（包括危險化學品儲存）的開發區，不屬于以上所列情形的則應填“否”。

6.重大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況，應填寫重大危險源四周最近的重點防護目標（標明方位）及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標最近距離為重大危險源的設備、裝置、設施的邊緣到周邊重點防護目標邊緣的最近距離。周邊重點防護目標為《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第40號）附件2表1中所列出的危險化學品單位周邊重要目標和敏感場所。

7.廠區邊界外500m范圍內人數估算值，根據對廠區周邊500m范圍內建筑、設施或單位內存在的人員數量進行估算。

8.近三年內危險化學品事故情況為填報之日起之前三年內發生的危險化學品事故情況，應包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的危險化學品和事故原因等內容。

9.危險化學品名稱應按《危險化學品目錄》中的名稱填寫，當該危險化學品為混合物時，應標注各成分所占質量百分比。危險性類別按《危險化學品目錄》中的類別填寫。UN編號為聯合國《關于危險貨物運輸的建議書》中給出的編號。生產用途是指該危險化學品主要為①原料（包括輔料），②中間產物，③產品，④其它。單個最大容器是指儲存該危險化學品數量最多的單個儲罐、設備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應填寫最高操作溫度和壓力。分級指標R值的計算值保留到小數點后一位。

危險化學品存量按數量最大的原則確定。對于存放危險化學品的儲罐，危險化學品存量是該危險化學品儲罐最大容積所對應的危險化學品數量；對于其他容器、設備或倉儲間，危險化學品存量是容器、設備或倉儲區存放危險化學品的實際最大存量與設計最大存量中的較大者。