事故經過

　　1992年7月27日上午10時左右，上海某化工廠二車間丙酮氰醇工段氫氰酸管道發生堵塞，該工段長周某即進行檢修，在排除故障過程時，周某發現已拆下考克的氫氰酸管道有輕微滴漏，即趕到四層平臺本想關閉滴漏管道的考克，卻匆忙中誤將氫氰酸儲槽總考克打開了，造成槽內60公斤氫氰酸外漏，在呼叫撤離過程中，處于下風向的其他工段的部分職工來不及逃離，吸入了大量氰化氫氣體，導致4人發生急性氫氰酸中毒，其中1人急性氫氰酸中毒伴腦外傷死亡。現場氰化氫濃度測定結果5.2mg/m3、60 mg/m3，分別超過國家衛生標準16.3倍、59倍。

　　原因分析

　　周某違反操作制度，誤將氫氰酸儲槽總考克開關打開，使大量氫氰酸外漏，現場又無隔離和良好的通排風措施，部分工人來不及逃離以致引起中毒。廠方應加強安全生產制度教育，對從事有毒作業的設備進行檢修應設相應的衛生防護設施，現場需要有專職的安全衛生監護，以防不測。

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