事故描述

　　1992年7月13日上午10時，上海某化工總廠丙烯晴分廠三車間丙酮氰醇工段，1名操作工因過濾器低閥發生堵塞，就用蒸汽(低壓高溫)倒沖進行清洗。5分鐘后，過濾器玻璃視鏡出現裂縫，隨即噴出大量丙酮氰醇殘液。該工人吸入少許，以致引起急性輕度氰化物中毒。

　　原因分析

　　主要是操作工在設備檢修過程中，未佩戴個人防護面具而引起中毒。廠方應加強職業衛生知識宣傳，在易發生急性職業中毒的工段或崗位，作業工人應佩戴防護用品，并要建立專人巡視檢查制度。

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