2006年8月8~11日，某塑膠廠開煉工段3名操作工班后陸續出現乏力、煩躁、抽搐乃至昏迷，急診入院治療。事故發生后，通過職業衛生現場調查、臨床癥狀及實驗室檢測，認定為一起三甲基氯化錫職業中毒事件，現報告如下。

　　1　現場調查

??? 1.1　基本情況

??? 該廠1996年投產，操作工20余人，三班制。主要產品為包裝塑料，原料為PVC、增塑劑(二辛酯)、熱穩定劑(硫醇甲基錫)，微量潤滑劑、顏料和加工助劑等。工藝流程為稱取原料、攪拌，至二輥開煉機擠壓混合(160℃)，混合物再送至五輥開煉機進一步攪拌(190℃)、成型。此次發生事故的3名患者均為二輥開煉機同一班次操作工。車間占地面積約1 000 m2，一條生產線，車間內無系統通風排毒裝置，只有2臺軸流風扇;車間長軸為南北向，南大門外搭有80 m2的雨篷，車間東、西、北面均為高墻，與車間間距不足2 m;工人未配備防毒口罩。事故發生當日，各項生產情況正常，未發現有意外泄漏等隱患。由于該廠在事故調查日已被勒令停產，因此未能進行空氣監測，只留取少量硫醇甲基錫樣品送實驗室定性分析。

??? 1.2　原材料檢測

??? 經GC-MS定性分析，硫醇甲基錫樣品中檢出三甲基氯化錫，約占混合物的8%。

　　2　臨床資料

??? 3名患者發病時間相近，其入院時主要臨床癥狀及部分輔助檢查結果見表1。

表1　3名患者入院時主要臨床癥狀

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