??? 2．物的不安全狀態

??? 甲醇離心泵出口閥門發生泄漏是本次事故發生的直接原因。

??? 3．管理缺欠

??? (I)甲醇離心泵出口閥門發生泄漏沒有引起車間各級管理人員和崗位操作人員的高度重視，車間每日的專業技術干部巡檢、車間領導干部巡檢都發現了甲醇離心泵出口閥門泄漏這一隱患問題，但都沒有及時對泄漏的設備進行檢修堵漏處理，也沒有掛放設備泄漏標志牌，更沒有針對甲醇離心泵出口閥門泄漏問題制定相應的監督監管安全技術措施和應急預案。

??? (2)車間各級管理人員對崗位員工疏于管理，員工午休時間不在休息室休息，而是長時間逗留在操作現場，沒有人予以制止。

??? (3)車間對員工的安全教育不到位，沒有將甲醇中毒的危害以及泄漏后要佩戴個人防護設施的要求落實到每名員工。

??? 4．環境因素

??? 在這起事故中，環境因素起了重要作用。試想，如果天氣不降溫，甲醇泵房就不用關好門窗，那么室內泄漏的有毒甲醇物料就不會積聚在室內；如果天氣不寒冷，員工就不能長時間逗留在溫暖的甲醇泵房生產作業現場而增加人體吸入甲醇的劑量。

??? 三、吸取的教訓和采取的安全技術措施

??? 1．各級管理部門要加強對員工的培訓教育，提高全員對石化裝置冬季生產的風險意識、防范意識。

??? 2．加強工藝紀律和勞動紀律的管理，防止超溫、超壓、脫崗、睡崗等違章違紀現象的發生。

??? 3．加強各級管理干部和員工的不間斷巡檢，及時發現設備跑冒滴漏現象，及時維修和處理這些隱患，避免中毒、著火爆炸事故的發生。

??? 4．加強通排風設施的管理，防止有毒、可燃氣體積聚導致中毒和著火爆炸事故的發生。各車間要對可燃、有毒氣體報警

儀進行有效管理，發現異常情況要查明原因，不能掉以輕心。

??? 5．加強個人防護設施的佩戴，尤其是在設備泄漏的場所、處理泄漏設備、管線、閥門等突發險情時，必須佩戴有效的勞保用品，防止因不佩戴勞保用品而發生不必要的傷害。

??? 6．各車間要將以往冬季發生的各類險情、事件、事故舉一反三組織員工學習，挖掘發生事故的原因以及吸取的事故教訓，確保冬季安全穩定生產。