?? 2006年5月初，江山市有2家U-PVC膠粘劑生產行業相繼發生職業性亞急性1， 2-二氯乙烷重度中毒事件，2名中毒工人因搶救無效死亡，現報道如下。

??? 病例資料

??? 病例1　徐某，女， 39歲，系江山市某膠粘劑廠工人。2006年3月1日起進廠，主要是從事膠水灌裝、蓋罐蓋與裝箱工作。每日工作8小時，其中每天封蓋作業3小時左右，裝箱作業約5小時。之前，未從事過相關工作。

??? 患病與診治經過：4月7日感覺乏力、行走不穩、頭暈，到當地醫務所治療，經輸液后自覺好轉第2天又上班。

??? 4月27日又出現頭暈、行走不穩、情緒不穩定等癥狀，于4月30日到江山某醫院進行腦CT檢查，顯示:大腦及小腦半球廣泛脫髓鞘改變。5月4日至某醫院作進一步診治，當日病人神志清楚，主要表現為“共濟失調、情緒不穩”，做頭顱MRI (核磁共振)發現:腦白質彌漫性T1W低信號、T2W高信號灶，考慮為“中毒性腦病”而收入住院治療。5月21日出現抽搐、小便失禁等，頭顱MRI示病人患有廣泛性腦水腫改變。5月22日患者出現持續抽搐； 13時10分突發意識障礙； 13時30分呈深昏迷狀態，無自主呼吸，疼痛感消失； 16時30分轉入、ICU病房。后經搶救治療無效死亡。事后經有資質的某職業病診斷機構診斷為職業性亞急性1， 2-二氯乙烷重度中毒(中毒性腦病)。

??? 病例2　江某，女， 31歲，系江山市某化工有限公司工人。

??? 2006年2月20日起進該公司，主要是從事膠水灌裝、蓋罐蓋與裝箱工作。每日工作8小時，其中每天封蓋、裝箱作業各4小時左右。

??? 患病與診治經過:患者于3月18日出現頭暈、頭痛癥狀，未引起重視，直至4月下旬又出現惡心、嘔吐癥狀，遂于4月25日、27日先后到江山市衛生院、衢州市某醫院就診，未作明確診斷。5月3日轉往衢州市某醫院就診，懷疑中毒性腦病，要求病人住院但遭拒絕。此后病人輾轉于蕭山、杭州等醫院治療，癥狀無緩解。5月8日凌晨，從杭州某醫院轉回衢州市某醫院住院治療。當時病情已十分嚴重，后經搶救無效死亡。經有資質的某職業病診斷機構診斷為職業性亞急性1，2-二氯乙烷重度中毒(中毒性腦病)。兩單位均未發現其他類似癥狀病人。

??? 勞動衛生調查

??? 1　某膠粘劑廠　該廠主要從事U-PVC膠粘劑生產， 2004年9月開工，年產量270噸，現在職工8人，其中生產工人6人(配料工2人，灌裝工4人)，生產工藝流程如圖1。

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圖1　生產工藝流程