2024年11月8日12時50分，萬德建設集團有限公司在進行外墻保溫維護施工中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，汲取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2024年11月18日，經振安區人民政府批復同意，成立了由區應急局、區總工會、公安振安分局、區住建局、區工信局、同興鎮人民政府、河南省長垣市人民政府等單位派員組成的萬德建設集團有限公司“11·08”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委機關介入，對該起事故開展調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、人員問詢等方式，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，總結事故教訓，提出對相關單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了相關防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故性質認定

經事故調查組認定：萬德建設集團有限公司“11·08”

一般高處墜落事故是一起因高處作業輔助人員違反操作規程，不正確使用安全帶，踩空墜落導致的一般生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位情況

萬德建設集團有限公司，法定代表人：高*卿，統一社會信用代碼：91410728MA3XC5R032，建筑業企業資質證書：D441137530，承接（修、試）電力設施許可證：5-3-00093-2018，安全生產許可證：（豫）JZ安許證字﹝2017﹞001745，注冊資本：23000萬人民幣，企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：河南省長垣市蒲西鴻基國際大廈26樓2615室，經營范圍：電力工程、機電工程、建筑工程等。

（二）項目相關情況

1.項目合同：2023年3月17日，丹東****有限公司(以下簡稱“**有限公司”)與萬德建設集團有限公司簽訂《**有限公司2023-2024年度機組檢修及維護用保溫腳手架合同》，合同約定自2023年1月1日至2024年12月31日期間由萬德建設集團有限公司提供工程所需主要材料及設備并承接2023和2024年度機組檢修及維護用保溫腳手架項目。

2.?安全生產管理協議：2023年3月23日，**有限公司與萬德建設集團有限公司簽訂《安全生產管理協議》，協議約定了各自的安全生產管理職責，明確了雙方的安全生產管理責任。

三、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2024年11月8日中午12點30分，萬德建設集團有限公司安全員高*民安排其公司員工徐*昌（持有高處作業證書）、許*勝（建筑架子工，證書編號：遼F022017001134）、張*文（雇傭人員，用工合同期限為2024年7月1日至2024年12月31日，工種為輔助工）去維修更換距離地面高度約21.53米的2號引風機上方煙道的外部防護板，在距離外部防護板下方高度約2.5米有一個面積約為26平方米的大平層（以下稱大平層），大平層為施工作業緩沖區，用來存放施工物料，高度距離地面約19米。徐*昌、許*勝、張*文三人在11月8日上午已經通過電動葫蘆把20張4米*0.9米的彩鋼板運到大平層上，3人計劃利用下午的時間把彩鋼板安裝上。

11月8日12點50分，徐*昌帶領許*勝、張*文先后來到大平層上，3人先固定安全繩在大平層的欄桿上，再把安全帶連接在安全繩上后，許*勝、徐*昌來到防護板施工面上（距離地面21.53米）開始作業，高*民安排許*勝、徐*昌釘彩鋼板，張*文在大平層上給許、徐二人遞彩鋼板。按照釘板流程，徐*昌（圖2 A）在靠近大平層外側的一邊釘板，許*勝（圖2 B）則在距離徐*昌4至5米的一側釘板，張*文在大平層上將彩鋼板先遞給徐*昌，再根據需要由徐*昌將彩鋼板遞給許*勝。在3人搭配工作不久，徐*昌轉過身想要彩鋼板時，卻發現張*文已不在大平層上（圖2C），徐*昌就去施工面臨邊處查看，發現張*文已經跌落到地面上了，身上系有安全帶且安全帶完好，頭部周圍及地面都有血跡，徐*昌就向許*勝喊“小孩兒（張*文）怎么沒了，他在地面上躺著了”。

（二）現場勘查情況

事故發生地點為**有限公司2024年度機組檢修及維護用保溫腳項目2號引風機上方煙道的外部防護板大平層上，經現場工人指認和勘察：張*文從2號引風機上方煙道的外部防護板平臺上墜落地面（詳見圖1），當時徐*昌和許*勝在施工面上作業（詳見圖2）;根據調查及現場人員描述，墜落的地面距離大平層高約19米，經過步梯和登高梯后方可到達。

（三）事故應急處置及評估情況

徐*昌現場立即撥打高*民電話并說明情況，隨即撥打了120急救電話，徐*昌和高*民將張*文抬上私家車往醫院運送并與120救護車接應，半路與120救護車對接后高*民將其送往醫院，經120醫護人員搶救后確認張*文死亡。

振安區應急管理局接到公安振安分局電話報告，隨即將事故情況報告丹東市應急管理局和區委區政府相關領導，區應急局主要領導立即趕赴事故現場，開展事故現場勘察工作，要求事故用工單位妥善保護事故現場以及相關證據，采取積極措施，督促事故發生單位妥善安排和處理傷者家屬有關事宜。

經應急、公安部門現場勘察綜合評估：張*文現場沒有服從高*民安排，擅自解開安全帶從事輔助工作，失足踩空墜落導致死亡。跌落發生后，大平層固定安全繩的鐵質欄桿和張*文身上所系安全帶完好無損壞。此次事故應急處置工作中，高*民等人第一時間趕到現場參與處置，與120急救人員迅速接應對傷者進行搶救，救援工作有效開展，未造成事故傷亡擴大。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失約125萬元人民幣。

五、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

經調查認定事故直接原因：張*文安全意識淡薄，現場沒有服從安全員高*民安排，未將安全帶可靠固定，擅自解開安全帶從事輔助工作，不慎失足踩空從19米高的平臺墜落至地面，導致經搶救無效死亡。

（二）間接原因

萬德建設集團有限公司不正確履行安全生產主體責任，未有效落實全員安全生產責任制及安全操作規程；未按相關規定對從業人員進行有效的安全生產培訓及教育從業人員按照使用規定佩戴、使用安全帶。

六、事故有關單位及人員存在的主要問題和處理建議

（一）事故責任單位存在的問題及處理建議

萬德建設集團有限公司未正確履行安全生產主體責任，未有效落實全員安全生產責任制及安全操作規程⑴；未按相關規定對從業人員進行安全生產培訓及教育從業人員按照使用規定佩戴、使用安全帶⑵，對事故發生負有責任。建議由振安區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故罰款處罰規定》，對其進行行政處罰。

（二）事故責任人存在問題及處理建議

1、張*文自我安全防范意識不強，現場沒有服從安全管理，擅自解開安全帶從事輔助工作⑶，對事故發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、高*卿，萬德建設集團有限公司法定代表人，未正確履行生產經營單位主要負責人安全生產管理職責，未完全落實本單位安全生產規章制度和操作規程；未有效對從業人員開展安全生產教育培訓⑷，對事故的發生負有領導和管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一、二項的規定，建議由振安區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定，對高*卿處以上一年年收入的百分之四十罰款的行政處罰。

七、事故主要教訓

本起事故是一起由于高處作業人員不正確使用安全帶和施工單位對作業輔助人員的安全培訓教育不到位、現場缺乏有效的安全管理造成的生產安全責任事故，暴露出萬德建設集團有限公司安全發展理念樹立不牢，底線思維和紅線意識不夠強烈，安全生產隱患排查治理不夠扎實、全面，未能徹底杜絕違規作業等問題。

八、事故整改和防范措施

（一）萬德建設集團有限公司

1.要強化作業現場安全管理，特別是落實作業人員高處作業的安全防護措施，進一步加強職工安全培訓教育和對勞動保護用品正確使用監督管理工作。

2.?要嚴格履行承接外包項目的安全生產管理責任，切實將承包項目納入本單位日常安全生產管理體系，進一步強化統一組織、統一協調、統一管理。

3.要針對事故暴露出的隱患、問題舉一反三，完善作業現場管理及安全防護設施，全面落實單位安全生產責任制和隱患排查等制度，防止類似事故再次發生。

4.要以本次事故為鑒，“警鐘長鳴”深刻汲取事故教訓，全面落實安全生產主體職責，樹牢安全發展理念,增強企業安全意識，針對存在的隱患問題制定整改方案，落實整改措施，并將落實情況上報至振安區應急管理局。

（二）相關職能部門及屬地人民政府

要進一步落實相關職能部門及屬地人民政府安全生產監管職責，采取切實行動，排查整治轄區內的各類生產安全隱患；要采取有效措施，督促各生產經營單位進一步落實企業主體責任，加強各類施工作業現場的安全管理;要指導企業加強對各類從業人員安全生產教育、培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識、安全操作技能和事故防范措施，確保企業安全生產主體責任落實到位、安全防范措施到位。