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        評論：　更新日期：2016年12月26日
        
     
        
 
         
        
 
         
        
 
        
      
     
         
        

        
	
		
        
			
				
                                        編號：
        
				
         產品樣品采樣記錄       
        
				
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
        
				
        被采樣人：                             采樣地址：                                        采樣方法：
        
				
         
        
				
        采樣時間          年       月     日      時                                             采樣目的：                          
        
				
        
					
						
        
							
								
        樣品名稱
        
							        		
							
								
        規　格
        
							        		
							
								
        數量
        
							        		
							
								
        包裝狀況或
        
								
        儲存條件
        
							        		
							
								
        生產日期及批號
        
							        		
							
								
        生產或進口代理單位
        
							        		
							
								
        采樣地點
        
							        		
						
        
						
        
							
								
         
        
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
						
        
						
        
							
								
         
        
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
						
        
						
        
							
								
         
        
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
						
        
						
        
							
								
         
        
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
						
        
						
        
							
								
         
        
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
							
								
         
        
							        		
						
        
					        
				
        
				
         
        
				
        被采樣人簽名：   　　　      　　            采樣人簽名　　　　　　　　　　　　　　　        衛生行政部門名稱并蓋章                                                                                                                                
        
				
        年   月 　 日             　　　　 　　　      　　                                  年　　　月　　　日
        
			        		
		
        
		
        
			
				
        備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。
        
			        		
		
        
	        

        

    
    
        
 
        			
         
        
  
        

        
 
                       
				 
         
                 
         
        

          
   
        
   

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