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時間：??????? 年??? 月??? 日??? 時???? 分至???? 時?????? 分。

地點(diǎn)：???????????????????????????? 　　　????? 記錄人：??? 　　??????????

行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證件號碼：?????? 　　　　 　　、?????? 　　????????????

當(dāng)事人姓名（名稱）：???????????????????? 法定代表人或負(fù)責(zé)人：????????????

住所（住址）：???????? ??????　　　　? 聯(lián)系電話：??????? 　　????????????

見證人：???????????? 身份證（或其他有效證件）號碼：????? 　?????????????

單位或者住址：??????????????????????? 聯(lián)系電話：?????? 　　　???????????

現(xiàn)場情況及告知事項：　（參加人員情況，行政執(zhí)法人員出示證件、表明身份的記錄，標(biāo)的物情況，通知當(dāng)事人到場及當(dāng)事人是否到場情況，當(dāng)場告知對當(dāng)事人采取行政強(qiáng)制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑和義務(wù)等）????

????????????????????????? 　　　　　　　　　　　　　　　　　?????????????? 當(dāng)事人的陳述、申辯：????????????????????????????????????????????????????

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現(xiàn)場處理情況：　（現(xiàn)場處理經(jīng)過，對當(dāng)事人陳述、申辯意見的裁量理由，實(shí)施行政強(qiáng)制措施的過程、采取的方式方法及結(jié)果等內(nèi)容）?? 　?????????????????????

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???????????????????????????? 　　　　　（現(xiàn)場筆錄寫不下時可用續(xù)頁）?????

當(dāng)事人（簽名或者蓋章）：??????????????????????? ??????年? 月? 日

見證人（簽名或者蓋章）：??????????????????????? ??????年? 月? 日

行政執(zhí)法人員（簽名或者蓋章）：??????? 、??? ??????????年? 月? 日

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