???? 　強代通字〔??? 〕第?? 號

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當事人： （姓名或名稱）?????????????

地? 址： ????????????????????????????

因你（單位）???? （具體行為內容及立即代履行的理由）?????????? ，本機關根據《中華人民共和國行政強制法》第五十二條以及? （其他法律的名稱及條、款、項）??? ，已決定由（行政機關或沒有利害關系的第三人） 立即代履行，代履行費用為????????????? 元（附費用清單）。代履行費用?? （依法提出處理的意見）????? 。

如不服該代履行行為的，可以在收到本通知書之日起六十日內向×××?? 人民政府或 （上一級行政機關名稱） 申請行政復議；也可以在三個月內直接向? ××× 人民法院提起行政訴訟。

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（行政機關或授權組織的名稱及印章）?

????????????????????????????????????? 年? 月? 日

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注：本決定書一式叁份，一份交當事人，一份交代履行人，一份存檔。