??????? 環分（延）繳字〔??? 〕? 號
（當事人名稱或者姓名，與營業執照、居民身份證一致）：
營業執照注冊號（公民身份號碼）：??????????????? 組織機構代碼證：????????????????????????
社會信用代碼：?????????????????????????
地址：???????????????????????????????? 法定代表人（負責人）：??????????????
我廳（局）于 年 月 日作出的《行政處罰決定書》????? （?? 環罰〔?? 〕? 號），對你（單位）罰款 元（大寫）。你（單位）于 ???? ?年????? 月 ? 日申請（分期、延期繳納罰款）。
依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條的規定，我廳（局）同意你（單位）延期至 年??? 月 日前繳納罰款。[批準分期繳納罰款的，寫明：依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條的規定，我廳（局）同意你（單位）分期繳納罰款。第 ??? 期至 年???? 月 日前，繳納罰款 ?? 元（大寫）；第 ?? ? 期至 ? 年???? 月 ? 日前，繳納罰款 ??? 元（大寫）；第 ?? 期至 ? 年???? 月 日前，繳納罰款 ??? 元（大寫）。]
代收機構以本通知書為據，辦理收款手續。
逾期未繳納罰款的，我廳（局）可以依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機構直接收繳。
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???????????????????????????????????????? ×××環境保護廳（局）（印章）
年?? 月?? 日
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國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
