提示：安全措施健全嗎？你知道簽字的責任嗎？
許可證編號：
| 申請單位 | 動土區域、部位 | ||
| 作業單位 | 存在 | ||
| 作業描述 | |||
| 有效期限：??????? ??年???? ??月? ? ?? ??日? ? ? ??時?? ? ???分??至???? ????月?? ???日?? ???時??? ??分 | |||
| 施工作業風險檢查內容確認（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業前進行安全交底，保護地下電子和通訊電線，保護地下工藝管線 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業點設置警戒區并有警戒標志 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□占用道路辦理斷路審批手續?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□進行放坡處理固壁支撐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□配備有毒氣體檢測儀 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□臨時用電線路、設備符合要求，裝漏電保護器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□辦理臨時用電安全許可證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□使用安全電壓照明 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□施工土方及雜物及時清走，恢復原貌，經所屬部門驗收 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□監護人堅守現場，不得隨意離開 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業人確認簽字：???????????????????????????? ?????????????年??月??日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業負責人簽字：????????????????????????????????????????? 年??月??日 | |||
| 動土（斷路）安全措施（執行背面）： | |||
| 有關水、電、汽、工藝、設備、安全、消防、信息等專業會簽意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年?? ??月 ?????日 | |||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安環部審批：?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??年? ???月?? ? ???日 | |||
| 總經理審批：?????????????????????????????????????????????????????????? ? 年? ??月??? ? ??日 | |||
本作業許可證一式兩份，現場留存一份，車間存檔一份。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
