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事故事件管理

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事故事件管理培訓課件

contents
目

錄
1、事故事件的分類、分級
2、事故調查的十一個步驟
3、Why tree分析法
4、“一頁紙” 報告
備注：2
PART 01
事故事件的分類、分級

安全經驗分享
關鍵學習點:
高質量的PSSR（啟動前安全檢查）對識別風險至關重要。
工作人員時刻牢記“三思而后行”
監護人需保持高度的安全警覺。
承包商的選擇和培訓評估對安全操作非常重要。
軟管支撐
事故前
軟管支撐
事故后
夾點
事件描述: 
2012年5月24日大約15:20,承包商完成污水站管道清理工作，從管道溝出來時踩在軟管支撐上，軟管支撐翻轉，承包商右腿被夾在軟管支撐和墻之間。承包商員工右腿部受傷，到醫院做了處理。第二天該承包商返回崗位工作。
事故“一頁紙” 報告-承包商右腿受傷事件 (XX工廠)
事故原因:
人的因素
承包商工作時走捷徑。
監護人監護不到位。
物的因素
軟管支撐未固定。
系統因素
啟動前安全檢查不充分。
長期的運營服務承包商選擇標準不完善。

備注：4
               全班自由發言2分鐘
               請將自己的問題和其他同學的問題記錄下來。

列舉你在事故調查方面遇到的一到兩個問題

備注：5
事故隱患的特性

傷害
事故

未遂
事件

隱患

事件
隱 患
未 遂 事 件
事 故

備注：6
什么是SHE(安全)事件?
杜邦安全事件的定義－安全事件（SHE Incident）—計劃外的或非正常的事件，或者一系列的事件和條件，導致/可能導致不良的或不期待的安全，工藝安全，消防，職業健康，物流或者環境的后果。如：
火災 ；
傷害/疾病 ；
工藝性釋放、不正常或操作的防護方法故障（未遂事件）；
產品有關配送的影響（在廠外杜邦裝運的物料從容器中釋出）； 
職業健康影響；
顯著的環境影響；
顯著的廠內或廠外財產或設備的損壞；
違反政府法規或操作許可；
意外的生產中斷；
對公眾的不良影響；
另外，安全違背、安保事件、駕駛安全事件、電氣安全事件 … 等。
注：
事件可能被分類為意外事故或者未遂事件。
杜邦內部已逐漸將”Incident”稱之為”事件”，而非”事故”。
因杜邦外部仍習慣僅處理有實質后果的事件，故本課件仍延用事故來統稱這類的事情。

備注：7
備注：請學員舉例什么是SHE事故
其它SHE事故舉例如下
顯著的廠內外財產或設備損壞 
不符合政府標準和運營許可證要求 
業務中斷或運營縮減
對公眾產生不良影響
注意： Incident 應直接譯為事件，但已經習慣被稱為事故

什么是未遂事件?
未遂事件（Near Miss）－ 具有明確的可能性會產生不希望發生的后果（如對人員、財產、環境或業務有不良影響）的一個事故，即使實際并未產生不希望發生的后果。
	
如下列舉與SHE(安全)相關的典型未遂事件，但不局限于：
易燃物的封閉性喪失，但未發生點燃。
激活危害控制系統和安全防護裝置（例如，釋放裝置或爆破片，聯鎖，水噴淋系統）。 
工藝參數的變動范圍超過預先確定的關鍵控制點（例如，溫度、壓力或流速）或者這些問題導致的緊急停車或干預。 
工藝安全管理（PSM）關鍵設備的功能性失效（例如，安全閥未通過臺架試驗的設定點，聯鎖測試失效，或者不間斷電源供給系統的系統故障）。
遺漏錯誤（例如，沒有將正確批次的混合物以適當的順序投入）。
無計劃的暴露于危害藥劑，化學品或能量（例如，熱能，化學品或機械）帶來的潛在危害而無實際傷害。

備注：8
備注：舉例:
易燃物的封閉性喪失，但未發生點燃（如蒸汽云爆炸可能性）。
 激活危害控制系統和安全防護裝置（如安全釋放裝置/爆破片、聯鎖、水噴淋或哈龍Halon?系統）。 
工藝參數的變動范圍超過預先確定的關鍵控制點（如溫度、壓力或流量）或其它預示需緊急停車或工藝中斷的工藝參數。 
PSM - 關鍵裝置的功能故障（如對安全釋放裝置在設定點作小型測試時發生故障、聯鎖測試失效或不可中斷的電力供應系統發生故障）。 
疏忽失誤（如未拆除關鍵管道上盲板或未按適當的順序加入正確的批次配料）。

未遂事故的其它定義:
虛驚事件
Close Call 
其它事故
人身傷害事故：是指由于各種原因造成人員受傷、殘疾、死亡或中毒等其它影響身體生命健康的事故。

死亡事故（Fatality）：在生產經營期間所發生的與工作相關的人身傷害死亡事故。
損工事故（LWC）：人員受傷經醫療處理后的下個工作日因傷不能返回原崗位工作的事故（ 發生事故之后提出申請休事假、病假、年休假等假期的視為損工事故）。
限工事故（RWC）：人員受傷經醫療處理后，員工可以返崗工作，但因受傷不能完成所在崗位全部工作的事故。
醫療處理事故（MTC）：人員受傷需要醫生的專業手術處理或使用處方藥物處理，但無需住院治療的事故，不影響下一班次的工作。
急救事故（FAC）：任何只需要一次性處理和觀察的小的擦傷、割傷、燒傷、裂傷（比如，使用創可貼、酒精棉、 紅藥水、燙傷膏等）不需要常規的外科醫師或專業人員的醫療護理。
人身傷害事故分類
可記錄傷害

備注：9
事故分類與分級
事故分類	事故分級	是否需要全面調查
1.人員傷害/疾病	損工事故	是
1.人員傷害/疾病	限工事故	是
1.人員傷害/疾病	醫療診治事故	是
1.人員傷害/疾病	急救事故	是
2.工藝安全事故	A類	是
2.工藝安全事故	B類	是
2.工藝安全事故	C類	否*
3.環境事故	A類	是
3.環境事故	B類	是
3.環境事故	C類	否*
4.火災事故	A類	是
4.火災事故	B類	是
4.火災事故	C類	否*
5.運輸事故	A類	是
5.運輸事故	B類	是
5.運輸事故	C類	否*
6.交通事故	同1.人員傷害與疾病	同1.人員傷害與疾病
*注：絕大部分的杜邦工廠，對此類事故，仍展開全面性的調查。
杜邦

備注：10
PART 02
事故調查的十一個步驟

為什么要調查事故?
事故調查的目的:
通過了解和處理在事故下隱含的因素來防止同類事故再發生。
識別和實施防止事故再發生的行動。 
通過對于有關事故的溝通和了解促進形成一個開放的氛圍。
辨識有可能會造成將來事故發生的條件，并提供機會廣泛分享這一資訊。 
對于制定和改進SHE方針、程序、指南和標準提供意見。

不是為了責難誰而進行事故調查

備注：12
備注：向學員提問調查事故的目的
事故調查的首要目的是:
通過了解和處理在事故下隱含的因素來防止同類事故再發生。
極少事故是因單一關鍵因素或行動而發生。
事故調查應當辨識與系統相關的關鍵因素。 
在各功能組內和跨功能組之間的團隊協作（即操作、技術和維修）對于調查、了解和最終防止事故是必不可少的。 
就關于關鍵的經驗教訓和系統的改進進行溝通是防止將來發生類似事故的最有效的手段。 
大家熟悉的事故調查處理“四不放過” 原則
事故原因沒查清不放過
責任人員沒處理不放過
事故隱患未整改不放過
有關人員和群眾沒有受到警示不放過 （以前三個，這是第四個不放過）

事故發生后的首要任務是什么？
我們需要換一把梯子了！
這里要裝塊危險標識牌！

備注：13
事故管理的十一個步驟
所有的
事故都是可以
預防的

8.糾正和預防措施

7.確定需要加強的系統

6.確定關鍵因素

4.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

9.最終報告批準

10.溝通調查結果

11.跟蹤和完成建議

5.確定事實
3.確定調查方式

備注：14
備注：作出初始的響應（包括收集/保存證據） 
通過工廠直屬組織作初始報告 
確定調查方式
組成調查組 
確定事實（包括面談、事件按時間順序制表和評價證據） 
確定關鍵因素 (全面收集/保存證據)
確定需要加強的系統 
制定校正和防護行動（建議） 
文件化和得到對調查結果的批準（擬寫報告） 
溝通調查結果 
跟蹤和完成建議

注意:
有動畫，最后顯示”所有的事故都是可以預防的。
1 初始的響應
重要證據會因清理現場而消失在正式調查開始之前, 應即采取必要措施以保護相關的證物及資訊:
建立圍擋以確保現場,；
要采取包括預防因天氣下雨等變化而破壞現場的保護。
相關證據的“質”及“量”都會快速消失：
收集、辨識和適當地儲存（即保存）現場實物和數據記錄；
按需要對事故現場和設備拍照。
目擊者會因時間過去而記憶變得模糊不清：
運用各 種文字,錄音,錄影等方法詢問、紀錄重要的關系人 。
根據法律法規的要求，報告相關政府部門。

備注：15
備注：緊急響應程序
對重大事故，國家法規要求保護現場。
2 初步報告 
初步報告的內容：
以綱要條列方式以報告已知的事實為限：
WHAT：事故事實的簡單描述，包括事故性質和初步分級。
WHEN：日期，時間
WHERE：事故發生的地點
WHY：事故的直接原因
WHO: 員工、承包商、客戶？
HOW：事故是如何發生的？
立即采取的改正措施
貼士：
事故分級很重要但比起救助員工來是次要的！！！

備注：16
備注：公司領導和員工真正關心的是：
員工是否得到適當的救助
采取措施以防止事故的再次發生
3 確認調查方式
管理層應當對事故的初步報告進行審核并確定是否需要啟動正式的事故調查程序。
根據杜邦制度要求，所有C類及以上的事故必須進行正式調查。對調查方式的具體方法略有彈性，但對所有可報告傷害和疾病全面調查是各級領導層的期望。
工廠可以制定如何確定對急救事故（FAC）未遂（NEAR MISS）事件等的調查方式。
當管理層確定一個正式的事故調查和原因樹Why Tree必須進行，以下第四到第九個步驟必須執行。

備注：17
4 成立調查組
小組成員應當包括那些能在調查中作出貢獻和發揮作用的人員；規模兼顧事故的嚴重程度、信息來源、獨立性和培訓發展機會。

事故發生區域的管理人員；
工程或維修人員；
受影響區域的一線主管 ；
操作或維修人員掌握事故第一手資料的員工 ；
技術人員 ；
相關的安全專業人員；
承包商管理層和承包商員工；
其他專家或顧問。

備注：18
備注：向學員提問誰應該參加事故調查
調查組成員可根據要調查的事故和現有的資源而有所不同。
事故發生區域的操作經理或高級成員（一般作為組長） 
工程或維修人員（如機械或電氣或儀表） 
相關的SHE辦公室人員（如安全、健康或環境）、工廠PSM委員會成員和/或工廠消防或人體工效學資源 
緊急事件主管和/或事故指揮員 
受影響區域的一線主管 
操作或維修人員（如一個操作人員、技術人員或機修人員）（也見杜邦SHE標準S21A中關于在有集體談判單位的工廠內的員工參與） 
掌握事故第一手資料的員工 
研究或技術人員 
來自與事故無關的其他區域的另一主管級成員 
視情況而定，在事故涉及承包工作時、承包商管理層和承包商員工 
注：對于工藝安全事故，如果事故涉及到承包商的工作，承包商員工必須參加。（見杜邦SHE標準S21A。） 
受過根本原因分析技術培訓的人員 
其他專家或顧問（如地區/SBU SHE組、工程工藝安全和消防組、工程環境組、優秀SHE中心、采購、法律、公關、醫務、工廠RHYTHM?協調員、工廠裝備高手、或電氣安全資源）

5 確定事實
作為調查過程的第一步，調查組應當徹底地檢查、獲得和保存事故事實的證據（P.R.O.B.E）
People 人 - 通過面談了解相關信息
Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源
Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關系
Beliefs 信念- 了解相關人員的信念及其原因
Equipment 設備 – 受到損壞的設備

備注：19
備注：作為調查過程的第一步，綜合性地探求事實是必需的，在搜索事實階段，調查組應當徹底地檢查和保存事故現場的實物。小組將把所有實際的資訊進行文件化，以便根據需要作進一步評審、調查和報告。 
與廠內的SHE事故不同，與配送相關的事故發生在廠外，那里杜邦產品是處在公眾場所的承運商的控制下（如汽車公司、鐵路、海運港口或機場）。在某些場合，誰要對事故負責可能是不明確的（如承運商、制造工廠、或SBU包裝組）。承運商、運輸代理行、后勤采購人員和制造工廠應當協調和互動來確定這些情況下的事實。 
6 確定關鍵因素
必須確定事故的關鍵因素，因為它們對于提出有效的建議來防止事故再發生是必不可少的。
即使在看來因素是顯然的時，調查組也應當進行正規的分析以避免得出不成熟的結論。
綜合性調查通常辨識那些應當予以加強的、基礎的操作/管理系統，以及較為直接的人員和/或設備問題。
確定事故的關鍵因素的步驟:
證據分析
時間表
原因分析 
結論

備注：20
6.1 證據分析
證據分析對事故的調查也很關鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達數個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導致重新搜集證據。
應該在正式的事故調查之前就開始對證據進行分析以免耽誤時間和中斷事故調查的流程。

證據分析的技術列舉如下：
目視
檢漏
機械測試
化學分析
重演事故場景 （圖示電腦模擬或實物模擬）

備注：21
6.1.1 設備的失效分析
需要時進行失效分析，可以從專業機構獲得幫助。
腐蝕分析
失效分析
金相分析
機械分析

備注：22
備注：公司在上海研發中心有實驗室
地址：上海市浦東張江高科技開發區蔡倫路600號
聯系人：Henry Ye, Ph.D. ； Materials Engineering Consultant； DuET, Shanghai

6.1.2 重演事故經過
當事故比較復雜、很難對事故進行描述的時候，我們需要重演事故的經過。使用最有效的技術來完成這項工作：
畫圖法
模型
現場重演
電腦模擬 （模型）
事故動畫

備注：23
重演事故場景 （實物模擬） 
用叉車模仿，猜想事故可能會怎樣發生
叉車上的擦痕跟路障的損壞痕跡剛好吻合
備注：24
6.2 時間表
時間表是對每一項發生的事實按時間順序排列而非對事實的揣測和假設。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 Why Tree 和 FTA 結合使用效果更佳。
簡單的格式：
時間 - 事件
時間的起點早于事故發生的時間但要和事故相關。
要包括行為和條件。
充分使用已經收集的信息。
注意使用統一的時鐘。

案例：
2005 BP事故時間表

備注：25
6.3 原因分析
就象玩拼圖游戲，我們已經對發生的事實有了一個比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。
原因分析將為我們挖出事故的根本原因。

備注：26
根據事故的復雜程度和嚴重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。我們工廠常用的方法有：
拍腦袋法
一對一討論法
腦力風暴法
排除法； 檢查表
六西格瑪
邏輯樹 
Why Tree、 FTA、 FMEA

杜邦事故調查標準推薦使用Why Tree。

復雜程度

效率
事故嚴重程度
調查成本

6.3 原因分析

備注：27
備注：Note:
杜邦采購和后勤部門認可使用REASON根本原因分析工具來作根本原因分析，并建議將它用于配送事故調查。REASON軟件提供了輸入事故資訊的一個結構化方法來確定一起導致某個事故發生的諸多因素。REASON用戶應當接受培訓以便他們能有效地應用此軟件。為獲取有關使用REASON軟件和培訓計劃可用性的資訊，聯系優秀SHE中心配送管轄部門。

6.4 結論
根據事故原因分析的結果，把事故原因歸類于以下兩類：
關鍵因素：
已造成事故的發生，或即使不能找到明確的因果關系，也可合理地認為是已造成事故發生的情況。
物的
人的
系統的

其它因素：
對事故有貢獻，但并不認為是事故的關鍵因素。

備注：28
事故原因分類
物
物料、機器
物理的原因通常可通過觀察發現
人
人員的原因通常由于失誤或背離操作標準而導致
系統
系統的原因通常由于管理系統中某環節的故障導致

備注：29
7 確定需要加強的系統
通過調查應當辨識出那些應當予以加強的系統，以幫助防止事故再發生，并使能作趨勢分析和持續改進。
識別需要加強的系統要素：
風險管理機制要素
安全文化機制要素

備注：30
備注：注意：
典型的做法是，這些改進領域來源于已經認定的關鍵因素，并應當在調查報告中加以標注。
在認為缺少足夠的操作紀律是事故的一個關鍵因素時，基于杜邦SHE標準S21A的相關操作紀律特征應當也包括在報告中。
8 建議糾正和預防措施
必須提出有關校正和/或防止行動的建議，以處理作為調查結果所認定的關鍵因素。對于每個關鍵因素應當至少有一個建議。
建議有三個重要的部分： 
明確地描述為防止事故再發生而建議要采取的行動 
負責實施人的名字/職位 
完成日期 
注：涉及工藝流程的事故應當明確地認定在操作恢復前要完成的建議和再開車的標準/條件；其它建議（如長期與系統有關的改進或評估）通常有一個延期至開車后的完成日期。

備注：31
8.1 糾正和預防措施的策略
本質安全
工程控制
管理控制
個人防護
備注：32
8.2 成功的糾正和預防措施
成功的糾正和預防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發生的機率和后果 ：
指向關鍵因素 - 能解決問題 
意圖明確 - 要怎么做和做什么 
可行的 - 能做得到的
有效力和有效率的，合理的
看以下糾正和預防措施是否合適：
“車間要加強安全管理”
“要改進程序文件”

備注：33
備注：要求學員提出改正的意見
8.3 充分的糾正和預防措施
為了保證要對糾正和預防措施能消除或充分地減低、減輕事故發生的機率和后果，必須對糾正和預防措施認真檢驗以保證充分。
但是，和事故不相關的改進措施應在其它文件中提出而不是事故報告。

備注：34
9 最終報告
事故的調查結果必須在事故報告中予以文件化。  
如果……
事故發生		- 糟糕!
事故處理不及時/不當	- 很糟糕!
調查不徹底/不清楚	- 極其糟糕!
但是……
再也沒有比糟糕的報告更糟糕的事了!

備注：35
9   最終報告
報告應當擬寫得使不直接與受影響區域有關的人員都能夠理解。應當盡可能少地使用工廠/區域的專用術語。

原因分析結果（WHY TREE和事故評分結果）應當附在事故報告后以用于分享和保存。 
報告應該提供相應的工藝流程介紹以保證閱讀報告的人能夠理解。
報告不應該曝光事故相關人員的姓名。一般情況下，事故責任者的紀律處分并不在事故報告中提及。
白樂天每作詩令老嫗解之，問曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。
- 出自宋曾糙《類說》 
備注：36
備注：故事 唐代的大詩人白居易生前曾多次整理自己的詩作。他在《白氏集后記》中說，自己的詩文有七十五卷，大小詩共三千八百四 十首。在唐代詩人中，他詩作的數量可算是名列前茅了。 白居易字樂天，青年時代家境貧寒，對社會主活及人民疾苦有 較多的接觸和了解。二十八歲那年中進土，又經過一次考試，當了一名小官。后來官當得大了，可是因得罪了權貴，被貶到江州當司馬， 最后，他官至刑部尚書。白居易認為詩必須便于世人理解和記憶。所以，他總是使自己 的作品風格和語言深入淺出，平易通俗，讓人們樂于接受。據說，他 的新詩要讓老婦人也能理解。者婦人說理解了，他才定稿抄錄出去； 老婦人說不理解，他就進行修改，直到老婦人說理解了方才罷休。 一次，他家的老保姆向他講述了一個她親眼看到的一件事： 一天她上街，聽見有人在凄凄慘慘地哭泣，便急忙走上前去。只 見一個衣著樸素的婦女抱著兩個孩子；身旁一輛馬車上，有位將軍 模佯的人緊鎖著濃眉。那將軍對家丁低聲說了幾句話后，家丁便從 婦女環里強行奪走了孩子。那兩個孩子哭喊著媽媽，婦女肝腸寸斷 地叫喊著孩子的名字。隨著一聲鞭響，馬車帶著哭喊媽媽的兩個孩 子遠去，那婦女邊追邊喊，最后哭倒在車輪揚起的塵埃里。老保姆和幾個路上的人，趕緊上前攙扶起婦女。經過詢問才知 道，馬車里是她當大將軍的丈夫，新近因破敵有功，得到朝廷賞賜的二百萬錢，于是在洛陽新娶了一個妙齡歌女，而拋棄了自己的結發 妻子；剛才是奪走了她的兩個孩子。 白居易根據這一活生生的事實，寫成著名的詩篇《母別子》。寫完后，白居易對老保姆說：“這類詩，如果街市上的人聽不明白它的意思，那末寫了也沒有 意思。我且讀給你聽聽。”說罷，他將詩緩緩地念了一遍。老保姆一邊聽一邊點頭，竟然全聽懂了，白居易這才定稿。 
10 溝通調查結果 
溝通事故調查的結果是防止事故再發生努力和更廣泛地分享經驗教訓的一個重要的組成部分。 
事故報告將與相關的人員，包括來自受影響區域的員工和承包商員工以及那些其工作任務與事故調查結果有關的人員，一起加以評審。
完整的事故報告應該和所有兄弟工廠分享

備注：37
備注：溝通的文件應當予以保存，包括溝通的日期、溝通進行的方式以及與其溝通資訊的人員名字，在適用時，應當考慮與廠內其它裝置溝通時所發現的內容。
在非生產設施發生的事故要根據事故的教訓評估來確定分享的途徑

11 跟蹤和完成建議
每個工廠必須建立和實施一個系統來處理未按時完成的建議。
必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態的報告，直至所有建議付之行動和終結。
對于建議的完成行動必須予以文件化，包括具體描述做了什么來滿足建議。
在最終終結一個建議前，工廠管理層應當確定任務完成，并已達到建議的目的。
另外，還建議系統要包括對于校正行動的實施及其有效性的驗證。

備注：38
事故調查應注意的重點
所有的
事故都是可以
預防的

8.糾正和預防措施

7.確定需要加強的系統

6.確定關鍵因素

4.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

9.最終報告批準

10.溝通調查結果

11.跟蹤和完成建議

5.確定事實
3.確定調查方式

有系統且深入的調查
重視主管應負的責任
慎選調查小組成員
正確的調查程序
提出確實有效的改善和預防措施之建議事項
有效的溝通調查結果
有追查改善措施的系統
注意管理體系的問題
備注：39
備注：作出初始的響應（包括收集/保存證據） 
通過工廠直屬組織作初始報告 
確定調查方式
組成調查組 
確定事實（包括面談、事件按時間順序制表和評價證據） 
確定關鍵因素 (全面收集/保存證據)
確定需要加強的系統 
制定校正和防護行動（建議） 
文件化和得到對調查結果的批準（擬寫報告） 
溝通調查結果 
跟蹤和完成建議

注意:
有動畫，最后顯示”所有的事故都是可以預防的。
PART 03
Why tree分析法

WHY TREE
用來發掘事故事件在管理上系統上的原因。

WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY

WHY

備注：41
什么是WHY TREE?
為了揭示故障的根本原因,不管是延續性的還是偶發性的故障，我們用一種叫做“WHY TREE”的工具。
因為這種方法老是刨根究底地問為什么來挖掘故障的的原因，所以叫為“WHY TREE”。
是一種系統的訓練有素的方法來圖解原因和信息來揭示故障的管理因素。

WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY

WHY

備注：42
故障事件
觀察現象 #1

管理系統的原因

人的原因
物的原因

觀察現象 #2
觀察現象 #3
觀察現象 #4
中間原因
中間原因
中間原因

中間原因
中間原因

中間原因

中間原因
中間原因

假設
核實過的假設

典型的WHY TREE?

備注：43
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟1 確定要調查的事故事件
頂上事件

310號紡紗機停機
備注：44
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟2 列出觀察（事實） ，步驟3 根據其對事故的影響或發生頻率，選擇從哪個觀察項開始分析
觀察項

這一項并沒有不正常或意外之處,僅是作為可能有用的參考
四個變頻器效率降低
機器無法重新啟動
機臺上所有的馬達停轉
當時，正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機

備注：45
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4 假設觀察項（事實）的原因

因重新設置，導致超負荷運轉

保險絲燒斷

四個驅動器
效率降低

劃線平臺所
有線卷停轉

310
號紡紗機停機

四個變頻器
效率降低

機器無法重新啟動

機臺上所有的馬達停轉
當時正在安裝新的動力控制器

310號紡紗機停機  
假設的原因

備注：46
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟5 驗證假設是否正確
因重新設置，
導致超負荷運轉
保險絲燒斷
四個變頻器效率降低
機器無法重新啟動

機臺上所有馬達停轉
當時正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機
沒有超負荷運轉

動力控制器被從線上移走，在車間維修時發現了熔斷的保險絲。
備注：47
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4、5（續）
保險絲太小
電路電流過大

重新設置，
以超負荷運轉
保險絲燒斷
機器無法重啟

車間里的電路電流處于合理大小。
熔斷的保險絲是35amp的，而設計要求是50amp的。

備注：48
WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續）
實物方面的失效原因
相對于標準，保險絲太小
電路電流過大
因重新設置，
導致超負荷運轉
保險絲燒斷
機器無法重新啟動

備注：49
WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續）

相對于標準，保險絲太小

人員方面的失效原因
35amp和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架
電工沒有閱讀標簽
電工以為35amp的保險絲是符合要求的

備注：50
WHY TREE分析常見問題 - 什么時候停止問WHY
當找到在操作系統方面的根源性關鍵因素時
到達一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時
工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。
在可控制或者可影響范圍以外的部分

總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。
例如，之前WHY TREE案例中，35amp和50amp的保險絲被造得外觀基本一樣。
可影響

可控制

備注：51
WHY TREE 分析流程案例 - 步驟6 確定系統因素
涉及倉庫管理，無法控制和影響
人員方面的關鍵因素
實物方面的關鍵因素
相對與標準，保險絲太小
倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架
35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
事關如何制造保險絲
電工沒有閱讀標簽

電工以為35amp的保險絲符合要求
沒有有經驗的人員監督或者檢查電工的工作
電工是一個沒有得到充分培訓的新員工
系統方面的關鍵因素
系統方面的關鍵因素,無法控制
備注：52
WHY TREE 分析流程案例 – 步驟7 整理WHY TREE
系統方面的關鍵因素
涉及庫房管理，無法控制和影響。
人員方面關鍵因素
系統方面的關鍵因素
實物方面的關鍵因素
相對應用要求，保險絲太小
倉庫里，35和50amp的保險絲放在同一貨架
35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
事關如何制造保險絲
電工沒有閱讀標簽
電工以為35 amp保險絲符合要求
沒有有經驗的人員監督或者檢查電工的工作
電工是沒有得到充分培訓的新員工
電路電流過大

保險絲燒斷
四個變頻器效率降低
機器無法重新啟動
機臺上所有馬達停轉
當時正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機
沒有其他可能的原因
重新設置以超負荷

備注：53
Why Tree 實操
根據所學內容，對以下事故事件案例進行分析。
2023年11月19日17:15，干熄焦車間員工崔**在清理水封槽時，左腳踏空滑入水封槽回流集水箱內，導致腳腕燙傷。
練習

備注：如果讓你審核，你會看哪些東西？
備注：54
練習
員工踩入熱水槽燙傷
蓋板下沒有限位
員工踩入熱水槽
蓋板滑脫
人踩在蓋板上
蓋板下沒有限位
蓋板沒有固定
蓋板蓋偏了
員工要清理焦粒
員工認為在蓋板上清理比較方便
沒有禁止或提示標識
沒有專用平臺
站在蓋板上可以兼顧所有清掃區域
現場不具備安裝條件
對蓋板沒有專門設計
對蓋板驗收時沒有識別滑開風險
對蓋板沒有提詳細需求
制作蓋板時未考慮防滑
對何人進行投運前安全檢查沒有規定
設計問題，現場不具備條件
被委派風險識別能力不足
風險識別能力的培養不夠
缺少投運前安全檢查（PSSR）詳細規定
現實情況
系統因素
系統因素
物的因素
人的因素
風險識別能力的培養不夠
風險識別能力的培養不夠
系統因素
認為無必要
系統因素
現實情況
現實情況
沒有意識到蓋板可能滑開
作業前未進行風險識別
未能識別出相關風險
風險識別能力的培養不夠
系統因素
沒有作業前進行風險辨識的具體執行要求
系統因素
備注：如果讓你審核，你會看哪些東西？
備注：55
PART 04
“一頁紙” 報告

練習
員工踩入熱水槽燙傷
蓋板下沒有限位
員工踩入熱水槽
蓋板滑脫
人踩在蓋板上
蓋板下沒有限位
蓋板沒有固定
蓋板蓋偏了
員工要清理焦粒
員工認為在蓋板上清理比較方便
沒有禁止或提示標識
沒有專用平臺
站在蓋板上可以兼顧所有清掃區域
現場不具備安裝條件
對蓋板沒有專門設計
對蓋板驗收時沒有識別滑開風險
對蓋板沒有提詳細需求
制作蓋板時未考慮防滑
對何人進行投運前安全檢查沒有規定
設計問題，現場不具備條件
被委派風險識別能力不足
風險識別能力的培養不夠
缺少投運前安全檢查（PSSR）詳細規定
現實情況
系統因素
系統因素
物的因素
人的因素
風險識別能力的培養不夠
風險識別能力的培養不夠
系統因素
認為無必要
系統因素
現實情況
現實情況
沒有意識到蓋板可能滑開
作業前未進行風險識別
未能識別出相關風險
風險識別能力的培養不夠
系統因素
沒有作業前進行風險辨識的具體執行要求
系統因素
備注：如果讓你審核，你會看哪些東西？
備注：57
事故溝通方式
正式的事故報告
“一頁紙”事故報告
所有事故（包括未遂事件）都應調查和分享！
備注：58
一頁紙事故報告模板
事故經過描述
事件標題：XXXX事故
事件圖片
關鍵學習點
事故原因
備注：59
一頁紙事故報告注意事項
一頁紙事故報告注重在分享關鍵學習點（引以為戒）而不是事故調查的所有信息（正式的事故調查報告），適用的場景包括：
向公司高層領導匯報事故關鍵信息
與全員溝通事故
作為安全經驗分享的材料
一頁紙事故報告通常在正式報告完成后，由事故發生區域的屬地領導負責編寫、由安全部審閱后發布
一頁紙事故報告的內容與正式的事故報告要保持一致
一頁紙事故報告中通常不要出現人名、事故責任認定結果、人身傷害賠償金額等“敏感信息”
所有事故（包括未遂事件）都可以編制一頁紙事故報告
一頁紙事故報告應簡潔，內容盡量濃縮在一張PPT

備注：60
討論
如何提高事故報告率？或者實現100%的事故報告？

備注：61
布置作業
各單位選擇本單位發生過的任何一起事故、事件或故障，參照課堂練習，完成一個WhyTree，直到識別系統上的原因。

備注：62

Questions

備注：63
感謝觀看！

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