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危險化學品典型事故案例分析

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危險化學品典型事故案例分析

中國安全生產科學研究
備注：1

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：2

我國化工和危
化品事故起數  和死亡人數持  續 下 降 ， 從  2006年的577  起 、846人 ，  下降到2022年  的127起 、死  亡143人 ， 分
別 下 降 了

78.0%和83.1%

危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發生

2005年-2022年我國化工（危化品）事故示意圖
（2016年統計口徑發生變化導致波動）
備注：3

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危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發生
化工和危險化學品重特大事故統計表
（2010年至2023年7月底）

青島11·22事故
（2013年）

大連7·16事故
（2010年）

天津8·12事故
（2015年）

響水3·21事故
（2019年）
備注：4

2016-2022年化工（危化品）事故類別

事故統計分析
備注：5

2011-2022年160起較大及以上

2011-2022年160起較大及以上 化工（危化品）事故月份統計

化工（危化品）事故行業統計

事故統計分析
備注：6

2011-2022年160起較大及以上 危化事故各環節事故起數

2011-2022年160起較大及以上 危化事故各環節死亡人數

事故統計分析
備注：7

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：8

10起典型事故
l 從印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故反思化工企業安全體系建設
l 從意大利塞維索化學污染事故反思應急管理體系建設
l 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故反思安全儀表系統管理
l 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故反思危化品儲存安全管理
l 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故反思現場應急處置風險管控
l 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災爆炸事故反思企業非法違法生產問題
l 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故反思事故風險識別與管理
l 從遼寧盤錦浩業化工有限公司“1·15”事故反思落實設備完整性管理
l 從魯西化工“5·1”爆炸事故反思變更風險管控

l 從河南宇天化工“1·5”事故反思動火等特殊作業風險管控
備注：9

1. 從印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故 反思化工企業安全體系建設
備注：10

總體概況
l 1984年12月3日凌晨 ， 位于印度   博帕爾市的美國聯合碳化物 （印  度） 有限公司農藥廠發生異氰酸  甲酯 （ MIC ） 毒氣泄漏事故 ， 泄   漏量約為25噸。
l 直接導致6495人死亡 ，幾周時間  內 ， 造成1.6萬人中毒死亡 ， 5萬  多人雙目失明 ， 20余萬人中毒 ，  55萬人受傷 ， 150萬人受長期影  響 ，致癌致畸率長期居高不下。

l 是人類歷史上最嚴重的工業災難。
備注：11

“每當回想起博帕爾時 ，我就禁不住要記起這樣的畫面： 每分鐘都有中毒者死去 ，他們的尸體被
一個壓一個地堆砌在一起 ，然后放到卡車上 ，運往火葬場和墓地； 他們的墳墓成排堆列； 尸體在 落日的余暉中被火化； 雞、 犬、 牛、 羊也無一幸免 ，尸體橫七豎八地倒在沒有人煙的街道上； 街 上的房門都沒上鎖 ，卻不知主人何時才能回來； 存活下的人已驚嚇得目瞪口呆 ， 甚至無法表達心 中的苦痛； 空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。 這是我對災難頭幾天的印象 ，至今仍不 能磨滅。 ”

—— 一位博帕爾事故幸存者
備注：12

l 1969年建廠時位于郊區 ，距離最   近的居民區1.5英里（2.4公里）。
l 建廠之后 ， 城鎮圍繞工廠開始擴   展 ， 逐步 “城圍化工 ” ， 最后竟   與工廠一街之隔形成了兩個貧民   聚居的小鎮 ，住有大約1.2萬居民。

l 在這次事故中 ， 由于兩個小鎮位   于工廠的下風向 ， 兩個小鎮的居   民死傷最多 ，受害最重。

突出問題1： 工廠選址及土地利用規劃不合理
備注：13

突出問題2： 未開展本質安全設計
l 未根據“本質安全”的原則 ，采用無毒或毒性小的化學品替代毒性大的化學品。

l 當時 ， 已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線 ，避免在工藝生產過程中 產生MIC。
備注：14

l 溫度報警設置過高。

l 制冷系統無法啟用。

l 尾氣洗滌塔能力不足。

l 火炬塔處于工藝斷開狀態。

l 水幕吸收高度不夠。

l 報警系統關閉。

突出問題3： 安全設施存在嚴重缺陷
備注：15

突出問題4： 為節約成本采取了一系列降低安全保障的措施

l 縮短員工的培訓時間：將操作人員的培訓時間由6個月減少至15天。
l 減少員工數量。原本每個班組有1名班組主管、 3名領班、 12名操作工和2名維修工， 后來減至1名領班和6名操作工 ，不再設班組主管。
l 聘請廉價的承包商 ，采用便宜的建造材料。
l 減少對工藝設備的維護與維修（包括對關鍵安全設施的維護）。

l 停用了冷凍系統。
備注：16

l 要更加深刻認識危險化學品事故的嚴重性。

l 要更加重視危險化學品企業安全體系建設。

l 要更加地加大投入提升企業本質安全水平。

啟   示
備注：17

2. 從意大利塞維索化學污染事故 反思應急管理體系建設
備注：18

事故經過
l 1976年7月10日 ， 意大利北部城市塞維索 （ Seveso） 伊克梅薩化工廠的TBC （1,2,3,4-四氯苯）加堿水解反應釜突然發生爆炸。
l 該反應釜的目的是使TBC經水解而形成制造TCP的中間體——2,4,5-三氯酚鈉 ， 由 于反應放熱失控 ， 引起壓力過高而導致安全閥失靈而形成爆炸。 由于當時釜內的 壓力高達4個大氣壓 ，溫度高達250℃ ,  包括反應原料、生成物以及二噁英雜質等 在內的化學物質一起沖破了屋頂 ， 沖入空中 ，形成一個污染云團 ，這個過程持續 了約20分鐘。
l 在接下來的幾個小時內 ，污染云團隨著風速達5m/s的東南風向下風向傳送了約6 km ，并沉降到面積約1,810英畝的區域內 ， 12萬居民受到影響。
備注：19

事故強度
l 超600余人緊急疏散。
l 超2000人接受二噁英暴露治療。
l 幾千只飛禽和動物因為吃了受污染 的植物后中毒 ，在短短數日內集中 死亡。
l 7萬只動物被屠殺以防止二噁英通 過食物鏈進入人體。
l 1800公頃的土地和植被受到污染。

l 30年后 ， 一些癌癥的發病率仍在 上升。
備注：20

事故前后現場對比
備注：21

事故前后現場對比
備注：22

突出問題1： 企業隱瞞生產過程存在毒性物質及泄漏

l 未按規定報告：伊克梅薩化工廠沒有按照意大利職業健康規定將生產過程以及生 產過程中使用的化合物向當地監管部門如實報告 ，沒有執行職業安全健康及環境 安全方面的規章。

l 未及時報告： 7月10日泄漏事故發生后 ，伊克梅薩化工廠直至7月19日 ，才向當 地監管部門報告泄漏物質中存在二噁英等毒性物質。
備注：23

突出問題2： 應急處置嚴重滯后
l 事故發生后企業未采取應急措施。
l 當地政府及監管部門未有效開展應急處置 ，事故發生5天后 ，鳥、兔等開始死亡 ，  多名兒童出現氯痤瘡樣癥狀 ，但當地監管部門卻置若罔聞。
l 事故發生后 ，監管部門未進行人員疏散、毒物告知、健康防范、事故調查等工作， 僅了解農作物損傷情況、在工廠附近農產品旁樹立危險牌、關閉工廠、將受傷者   送至醫院。

l 事故發生10天后 ，才根據污染物的定量數據繪出危險分布圖 ，排查受毒物影響的   人員數量及分布。
備注：24

突出問題3： 應急管理體系空白

l 應急管理領域立法缺失。未明確政府、企業、公眾等有關各方在應急管理中的責   任和義務 ，不能有效應對突發事件和事故。

l 協調聯動性不足。企業未制定內部應急預案并提交政府部門 ，政府未在現場調查、 信息分析、征求意見的基礎上 ，結合企業的內部應急預案制定外部應急預案。

l 公眾未充分參與。不了解周邊危險有害因素特性與強度、安全防護措施和應急措   施 ，不具備自我防護能力。
備注：25

對危險化學品應急管理和重大危險源監管的推動作用

l 推動建立了應急管理法律制度。 1982年6月 ，事故發生6年后 ， 歐洲共同體頒布了  《工業活動中重大事故危險法令》 ， 又被稱作《塞維索法令》 。 1996年至2015  年歐盟先后通過了《塞維索法令II》《塞維索法令III》 。
l 啟動制定了突發事件應急預案。 此次事件發生后 ， 意大利政府深刻意識到應急預  案的重要性 ，開始推行“雙預案”制度 ，建立了內外兩種應急預案機制。
l 促進構建了應急管理多元參與的格局。 推動建立了歐盟、成員國、企業和公眾相  結合的立體化參與機制 ，逐步形成多元主體共治格局。

l 推動《預防重大工業事故公約》 出臺。 1993年 ， 國際勞工組織通過了174號公約， 明確了對重大工業設施的安全監管要求； 基于《塞維索法令》和《預防重大工業  事故公約》 ，我國制定了重大危險源辨識和管理要求。
備注：26

3. 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故 反思安全儀表系統管理
備注：27

總體概況

l 2005年12月11 日凌晨6時 ， 英 國邦斯菲爾德（ Buncefield Oil Depot） 油庫連續發生3次巨型 連環爆炸。
l 爆炸摧毀了油庫50%以上設施 ， 導致約1萬噸油品泄漏 ， 引發火 災 ，燒毀20余座大型儲罐。
l 2000人應急撤離 ， 43人受傷 ， 直接經濟損失35億元。
備注：28

事故強度

l 發生第一次爆炸后半小時內引 起附近20個儲油罐相繼起火 ， 大火持續燃燒了60多個小時。
l 總共近1000名消防人員投入 救災工作 ， 使用1. 5萬噸水以 及250噸消防泡沫。

l 爆炸方圓8公里范圍內的建筑 不同程度受損 ，劇烈程度相當 于2.4級地震。

救災中消防水帶搭接照片
備注：29

事故前后現場對比
備注：30

事故前后現場對比
備注：31

912罐液位計故障卡住 ， 導致操作
工無法判斷是否繼續進液 ， 汽油繼 續流入儲罐。
液位計故障導致高液位報警失效 ， 無法發出報警。
高液位開關聯鎖失效 ，導致溢流。
罐區沒有安裝可燃氣報警器 ， 導致 溢流后, 沒有報警。
罐區沒有安裝視頻設備 ， 導致溢流 后 ，操作工沒法及時發現異常。

突出問題1： 基礎控制系統失效 ，缺少安全儀表系統

紅色圓圈代表故障失效部分

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備注：32

突出問題2： 人員安全意識不足
l 設計人員未充分考慮由儀表系  統故障而導致的基礎控制系統  (BPCS) 失效 ，未進行風險評估  和保護層分析 ， 根據風險來增  加安全儀表系統 ， 把風險降低  到可接受程度。
l 從液位計卡住、 液位沒有變化  開始 ， 直至6:01分事故發生 ， 中間有3個小時的時間 ，操作工  沒有和上游裝置進行電話溝通， 僅持續等待液位變化。
備注：33

l 涉及到防止罐溢流的保護措施 ，應采用 SIL等級高的安全儀表系統。
l 建立定期測試程序 ， 并按照測試要求 ， 定期對關鍵性儀表進行測試 ，維護。
l 罐區內安裝可燃氣體探頭。
l 罐區內安裝視頻監控系統。

l 把罐頂溢流的液體收集到安全的地方。

啟   示
備注：34

上統 ? 配齊并有效應用“四個系統”（氣體檢測系統、

建平省  ? 企業建設并用好智能化管控平臺

336個
大型油儲基地

? 構建企業每年對標自評、專家每三年深度評估長   效機制

原油庫

成品油庫

液化天然氣  接收站

液化石油氣
儲存企業

大型油儲基地安全風險管控體系

緊急切斷系統、視頻監控系統、雷電預警系統）
備注：35

4. 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故 反思危化品儲存安全管理
備注：36

總體概況
l 2020年8月4日 ，黎巴嫩首都貝   魯特港口區 ， 工作人員在焊接   存有炸藥的庫房門的過程中 ，  焊接火花引燃了倉庫中的炸藥 ， 導致另一庫房內存放的2750硝   酸銨爆炸。

l 事故造成190人死亡 ， 3人失蹤， 6500余人受傷 ， 30萬人無家可   歸（距離爆炸點半徑3公里內共   77萬居民）。
備注：37

事故強度

l 事 故 爆 炸 當 量 大 約 在 3 0 0 至 1000噸TNT之間 ， 相當于一 個小型核彈的破壞性 ， 約為廣 島原子彈爆炸當量的1/10。
l 爆 炸 引 起 的 震 動 相 當 于 一 次 M3.3級地震。

l 據統計此次爆炸造成的財產損 失約為100-150億美元。
備注：38

事故前后現場對比
備注：39

事故前后現場對比
備注：40

硝酸銨儲存環節事故案例
事故概況

美國俄克拉何馬州發生爆炸事故。
法國圖盧茲郊外的AZF化肥工廠1個存放了200-300噸   散裝硝酸銨的倉庫發生大規模爆炸 ，造成了30人死亡， 2500人受傷， 1萬幢建筑物嚴重受損。
法國圣羅曼恩耶爾一農場存放了3-5噸袋裝硝酸銨的     農資倉庫發生起火、爆炸事故 ，造成了26人死亡。

美國得克薩斯州韋科市韋斯特化肥廠的化肥儲存批發    設施發生火災 ，導致硝酸銨化肥劇烈爆炸。事故造成    總計15人死亡 ，260人受傷 ，廠外150棟房屋受損。

主要原因
臨近的丙烷儲罐發生爆炸引起了儲存的    袋裝硝酸銨爆炸。
由于數公斤二氯異氰脲酸鈉與地上的500 公斤硝酸銨混合 ，發生化學反應 ，引起    硝酸銨強烈爆炸。
目前認為 ，硝酸銨儲存不當是引發事故   的主要原因。

倉庫附近發生火災 ，進而導致硝酸銨發    生爆炸。據稱 ，當時庫存約40-60噸化肥 級硝酸銨。

主要原因包括： 由外部火災引起爆炸；倉庫內違規動火作業引發爆炸；儲存不當（如 與禁配物混存） 引發爆炸。

物，         。5人遇難、8人失蹤 ，798人受傷 ， 304幢建                                   ，

。

銨

品

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鄰

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長

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等受損

造成16

筑

故

時間
1973年
1月17日
2001年
9月21日
2003年
10月2日
2013年
4月17日

2015年
8月12日

國家

美國

法國

美國

中國

天津濱海新區天津港瑞海公司危險品發生火災爆炸事

硝化棉由于濕潤劑散失積熱自燃 ，引起
備注：41

l 危險化學品儲存事故風險高 ， 事故時 有發生。
l 嚴格按照《危險化學品倉庫儲存通則》 (GB 15603)等相關要求存儲危化品。
l 嚴格按照相關標準規范開展動火等相 關作業。

l 提升危險化學品儲存智能化管理水平。

啟   示
備注：42

5. 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

反思現場應急處置風險管控
備注：43

總體概況
l 2013年11月22日10時25分 ，位于   青島經濟技術開發區的中石化東黃   輸油管道發生爆炸 ，造成62人死亡、 136人受傷 ，直接經濟損失7.5億元。

l 直接原因： 輸油管道與排水暗渠交   匯處管道腐蝕減薄、 管道破裂、原   油泄漏 ，流入排水暗渠及反沖到路   面。原油泄漏后 ， 現場處置人員采   用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破   碎 ，產生撞擊火花 ， 引發暗渠內油   氣爆炸。
備注：44

事故前后現場對比
備注：45

事故前后現場對比
備注：46

突出問題1： 對原油泄漏到排水暗渠潛在的危害后果缺乏研判

l 對泄漏管道穿越市政排水暗渠情況不清楚 ，沒有考慮到泄漏原油流入排水暗渠
可能形成爆炸性混合氣體； 未對泄漏量、漏油走向、可能影響的范圍及產生的 后果作出準確判斷。
突出問題2： 對泄漏事故應急響應不及時

l 在發現路面和海上大面積油污、泄漏事故擴大的情況下 ，沒有通報周邊單位和 居民 ，未提升應急響應等級；
l 未及時向上級公司和地方政府、相關部門報告 ，應急預案難以執行落實；

l 現場處置方案針對性不強。
備注：47

突出問題3： 現場搶修作業監護措施不到位
l 從原油泄漏到發生爆炸的8個多小時 ，現場救援人員既沒有判斷出泄漏量 ，也未 檢測氣體濃度 ，更沒有采取疏散人群、 防爆措施 ，根本沒有意識到會爆炸。

l 組織搶修作業時 ，對現場的危險性認識不足 ，操作挖掘機破碎錘對鋼筋混凝土 蓋板進行打孔作業時 ，沒有檢測作業環境 ，未采取消除火花措施。
備注：48

泄漏點

雨排暗涵出口，著火處

明渠，多處  布設攔油壩， 入海

污水處理廠

l 2014年6月30日18 時58分左右 ， 大 連岳林建設工程公 司在施工過程中將 新大一線原油管道 鉆透 ， 形成直徑 12厘米孔洞。
l 泄漏原油沿相鄰路 面流入城市雨水、 污水管網系統。

l 在雨水管網寨子河 出口處發生燃燒。

對比： 中石油新大一線原油管道“6·30”泄漏事故（2014年）
備注：49

l 現場管制疏散 ： 事故發生后 ，大連市政   府和中石油即時聯動 ，啟動應急預案 ，  調集660名警力對現場進行管制 ，疏散周   邊群眾 ，設置警戒線。
l 風險排查 ： 組織市政部門對原油流經區   域所有暗渠、涵洞、 雨（污） 水井進行   拉網式排查。

l 現場處置： 消防部門先后調集14個中隊、 44輛消防車， 組織206名消防隊員實施   滅火救援和排污井泡沫注入、清洗。 7  月1日12時 ， 中石油完成事故漏點封   堵，

7月1日凌晨 ，金州新區路安停車 場附近馬路上 ，用泡沫隔絕油氣

應急處置過程
備注：50

啟    示

l 各級領導干部要帶頭熟悉、 掌握應急預案內容和現場救援指揮的必備知識 ，提高 應急指揮能力；
l 企業要根據生產儲存設施的物料危險特性及設施狀況 ， 制定有針對性的專項應急 預案和現場處置方案 ， 并定期組織演練 ， 檢驗預案的實用性 、 可操作性 ， 不能
“一定了之”、“一發了之”；
l 要加強應急隊伍建設 ，提高人員專業素質 ， 配套完善安全檢測、 泄漏封堵等應急 裝備；

l 在事故處置中要對危害和風險進行辨識和評估 ，做到準確研判 ，杜絕盲目處置 ， 防止次生事故。
備注：51

歷史上有記載的死亡人數最高的一起油氣
管道爆炸事故 ，是1998年10月18日 ，發生   在尼日利亞的輸油管線火災爆炸事故 ， 共   造成1098人死亡。

油氣長輸管道總里程18.5萬公里

人員密集型高后果區約1.2萬處

石油天然氣長輸管道風險防控
備注：52

? 建立高風險區域安全風險管控聯動工作機制。 縣級人民政府與油氣管道企業要建立
起日常聯防聯控、定期會商研判和協同應急處置工作機制等。

? 加快推進管道占壓、 間距不足、 交叉穿越不符合標準等外部隱患整治攻堅,實現管道
外部隱患清零。

? 扎實做好管道本體及其附屬設施隱患治理。

石油天然氣長輸管道風險防控

外部
備注：53

6. 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災爆炸事故

反思企業非法違法生產問題
備注：54

總體概況
l 2015年8月12日23時34分06 秒 ，位
于天津濱海新區的瑞海公司危險品倉 庫運抵區發生第一次爆炸， 23時34 分37秒發生第二次更劇烈的爆炸。事 故造成165人遇難（其中消防人員24 人、天津港消防人員75人、公安民警 11人） 、 8人失蹤（其中天津消防人 員5人） 、 798人受傷住院治療、 直 接經濟損失68.66億元。
備注：55

事故直接原因
l 瑞海公司危險品倉庫運抵區南
側集裝箱內的硝化棉由于濕潤 劑散失出現局部干燥 ， 在高溫 （天氣） 等因素的作用下加速 分解放熱 ， 積熱自燃 ， 引起相 鄰集裝箱內的硝化棉和其他危 險化學品長時間大面積燃燒 ， 導致堆放于運抵區的硝酸銨等 危險化學品發生爆炸。

57:13          57:19           57:19           57:35           58:12
備注：56

事故前后現場對比
備注：57

事故前后現場對比
備注：58

l無證違法經營
l以不正當手段獲得經營危險貨物批復
l違規存放硝酸銨
l嚴重超負荷經營、 超量存儲
l違規混存、 超高堆碼危險貨物
l違規開展拆箱、 搬運、 裝卸等作業
l未按要求進行重大危險源登記備案
l安全生產教育培訓嚴重缺失

l未按規定制定應急預案并組織演練

企業非法違法生產問題

l嚴重違反總劃和控規 ，未批先建、 邊建邊經營危險貨物堆場
備注：59

啟   示

l嚴格依法依規開展生產和經營活動

依法治企是治企之道、強企之基、興企之本、健企之策 ，是企業持續發展的動
力和長青不敗的基礎。

企業要把遵守國家安全生產有關法律法規、 強制標準和國家部委以及地方人民
政府政策性文件作為企業的最基本要求。

企業只有加強自身的安全生產合規管理 ，對監管要求的更新和變化保持一定的
敏銳性 ，及時獲取、準確識別并嚴格執行 ，有效防范包括法律在內的各類風險 ，才能 實現企業可持續發展。
備注：60

啟   示

l嚴格依法依規開展生產和經營活動

及時
獲取

檔案
管理

識別

發放

轉化

評價

修訂

評估

傳達

合規管理：國法轉化為企規
備注：61

7. 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故

反思事故風險識別與管理
備注：62

l 2019年3月21日14時48分許 ，  江蘇響水天嘉宜公司固廢倉庫   發生爆炸 ，事故造成78人遇難， 76人重傷 ， 640人住院治療 ，   直接經濟損失19.86億元。

l 經國務院事故調查組認定 ，這   是“一起長期違法貯存危險廢   物導致自燃進而引發爆炸的特   別重大生產安全責任事故”。

總體概況
備注：63

貯存硝化廢料 600噸袋左右

固廢倉庫
備注：64

事故直接原因

l 事故直接原因是： 天嘉宜公司舊固廢庫內長期違法貯存的硝化廢料持續積熱升溫
導致自燃 ，燃燒引發硝化廢料爆炸。
備注：65

事故前后現場對比
備注：66

事故前后現場對比
備注：67

爆炸中心半徑300米左右范圍內的絕大多數化工生產裝置和建構筑物被摧毀 ， 同時 引發現場周邊8處起火。
備注：68

突出問題1： 違法變更廢物處理工藝
l 原始設計：項目廢水收集后 ，氣提回收冷凝水用于中和分層以及水洗分層工段， 回收廢水中的混二硝基苯物料。
l 變更設計 ：將中和水洗廢水經二硝物料回收釜冷卻結晶回收混二硝基苯物料 ， 回用到生產系統。
l 天嘉宜公司在實際處理工藝中從未將硝化廢水回用到生產系統中。
l 項目投產初期 ，企業將溶有三硝基二酚、混二硝基苯等硝化廢料的熱廢水直接 通過管道違法排至附近河流（灌河）。

l 之后將硝化廢水緩沖收集后 ， 經冷卻沉淀分離析出的硝化廢料 ， 再送至污水處 理單元 ，過濾出來的硝化廢料直接通過多種違法手段處理掉。
備注：69

突出問題2： 違法貯存、 超期貯存危險廢物

l 天嘉宜公司未將硝化廢料貯存于專用的危廢倉庫。 自2011年9月硝化車間開工 至事故發生前 ，天嘉宜公司先后將硝化廢料暫存在污水處理車間、硝化車間、 煤堆場、新固廢庫、 舊固廢庫等處 ， 以上儲存場所均不屬于法律法規允許的危 險廢物貯存場所。儲存最長時間可能超過七年。
l 生態環境部門曾在2018年4月執法檢查中對堆放在煤堆場（企業稱煤棚） 的硝 化廢料進行查處 ，企業謊稱硝化廢料為苯二胺回收廢料。

l 此后天嘉宜公司將硝化廢料集中存放于新、 舊固廢庫。
備注：70

l 虛 假 信 息 ： 天 嘉
宜公司與第三方 機構刻意串通 ， 提供虛假信息掩 蓋硝化廢料產生 事實 ， 環評機構 在已經發現存在 漏評的情況下將 相關表述刪除。

突出問題3： 刻意隱瞞危險廢物存在事實
備注：71

啟   示

l 安全生產風險管理是現代安全生產管理工作的核心 ，企業所有安全生產工作   都應圍繞危害和風險識別、風險管控和風險萬一失控后的應急處置三個方面   的工作展開。

l 高度重視危險廢物處理帶來的安全風險 ，采用更加先進的工藝實現安全處置。

l 高度重視環保設施帶來的安全風險。
備注：72

8. 從遼寧盤錦浩業化工有限公司“1·15”事故

反思落實設備完整性管理
備注：73

總體概況
l 2023年1月15日13時25分   左右 ， 盤錦浩業化工有限公  司在烷基化裝置水洗罐入口  管道帶壓密閉作業過程中發  生斷裂 ， 罐內反應流出物大  量噴出 ，發生爆炸著火事故。

l 事故造成13人死亡、 35人受   傷 ，直接經濟損失8799萬元。
備注：74

事故管道
l 為烷基化裝置水洗罐入口管道 ，屬于GC2級壓力管道。設計材質為316奧氏體不銹鋼 ，企 業擅自將其更換為20鋼。
l 2023年1月11 日 ，發現事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏 ，并于 1月11、 12、 14日三次組織堵漏 ，均未成功， 1月15日在帶壓密封作業過程中發生爆炸。
備注：75

事故前后現場對比
備注：76

事故前后現場對比
備注：77

突出問題1： 違規變更事故管道材質
l 建設單位未經設計變更擅自將事故管道用20鋼代替316不銹鋼。 監理、竣工驗  收及監督檢驗等過程均未發現事故管道管材與設計不符問題 ，管道耐介質腐蝕 性能降低。

突出問題2： 管道安全狀態不清條件下開展作業
l 事故管道首次帶壓密封作業時 ，未對彎頭泄漏根本原因進行認真排查 ，未按規 定進行壁厚檢測。
l 再次泄漏帶壓密封堵漏作業時 ，沒有按照規范要求制定施工方案和應急措施、 開展現場勘測和辦理作業審批。
l 違規冒險作業 ，致使緊固夾具時事故管道突然斷裂 ， 易燃易爆介質大量泄漏并 擴散。
備注：78

突出問題3： 特種設備日常管理嚴重缺位
l 事故管道年度檢查缺失 ，法定定期檢測流于形式 ，未發現事故管道材質與
設計不符的嚴重問題 ，未及時發現并處置事故管道嚴重腐蝕的問題。

突出問題4： 違章作業

l 未履行作業審批程序。
l 帶壓密封作業現場管理混亂 ， 防火防爆安全風險管控不力。
l 違規用汽車吊吊裝人員。

l 帶壓密封作業現場使用非防爆對講機 ，泄漏介質遇點火源發生爆炸。
備注：79

啟   示

l 嚴格杜絕裝置“帶病”運行。

l 企業要更加重視設備設施完整性管理。

l 嚴格按照設計選購材料、進行施工 ，發生變更時 ，應充分論證對安全的影響。

l 嚴格按照相關標準和作業規程開展維修作業。

l 強化作業現場安全監管 ，將要求落到實處。
備注：80

9. 從魯西化工“5·1”爆炸事故 反思變更風險管控
備注：81

總體概況
l 2023年5月1 日8時36分許 ，   位于山東省聊城化工產業園   的中化集團聊城魯西雙氧水   新材料科技有限公司 ， 操作   人員在抽吸1#雙氧水裝置工   作液時 ， 由于雜質引發高濃   度雙氧水發生劇烈分解爆炸。

l 事故造成10人死亡、 1人受傷， 直接經濟損失5445.31萬元。
備注：82

突出問題1： 未開展變更管理

l 發生爆炸的1#雙氧水裝置的工作液配制釜B ，最初設計是用于配制工作液 ， 2016 年企業2#雙氧水裝置投產后 ，用于不定期回收1#雙氧水裝置的工作液。
l 企業實施了雙氧水升級改造項目后 ，依舊使用該釜回收70%雙氧水表面漂浮的工 作液。

l 工作液配制釜B原本用于工作液配制 ，該設備的溫度、壓力、液位等報警值設置 以及應急處置措施等 ，均不適合成品雙氧水表面漂浮的工作液回收。
備注：83

突出問題2： 安全風險辨識管控不到位

l 企業對高濃度雙氧水的安全風險認識不足 ，在實施雙氧水提升改造項目過程中， 沒有對高濃度雙氧水涉及的相關設備設施、作業活動可能存在的安全風險進行  全面辨識分析。

l 未針對70%雙氧水儲罐中雙氧水表面漂浮工作液的回收工藝開展安全風險辨識， 未制定專項管控方案和重大風險管控措施。
備注：84

啟   示

變更環節易發事故 ，應高度重視變更帶來的安全風險并采取措施管控。

l 建立變更管理制度。變更管理分為 ：工藝技術變更；設備設施變更；管理變更 等。企業在工藝、設備、儀表、 電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產 組織方式和人員等方面發生的所有變化 ，都要納入變更管理。

l 嚴格變更管理程序。變更申請、變更風險評估及制定管控措施、變更審批、變 更實施、相關方培訓（告知） 、變更驗收、資料歸檔、變更關閉。
備注：85

10. 從河南宇天化工“1·5”事故 反思動火等特殊作業風險管控
備注：86

總體概況
l 2022年1月5日14時08分22秒 ，河南宇天化工有限公司30萬噸/年煤焦油加氫精 制裝置原料罐區發生爆炸事故。
l 事故直接原因為 ：T4207儲罐動火前未進行清洗、置換 ，殘存物料會發形成爆炸 性混合物。外來施工人員賈某、杜某違反有關規定 ，在尚未辦理動火作業審批手 續情況下 ，擅自冒險對T4207儲罐人孔處進行焊接作業。焊接高溫引起罐內爆炸 性混合氣體爆炸 ，罐體損毀 ，罐內物料沖出起火。

l 事故造成3人死亡 ，直接經濟損失547.9萬元。
備注：87

事故前后現場對比
備注：88

事故前后現場對比
備注：89

突出問題： 違章動火作業

l 特種作業人員無特種作業操作證的情況下 ，違法進行電焊作業。

l 在作業前未對罐內殘存物料揮發出可燃氣體與空氣混合后形成了爆炸性混合物 進行風險辨識。

l 在未履行動火作業審批相關手續 ，未對T4207蒽油儲罐進行認真清洗、置換 ，并 分析罐內可燃氣體含量是否合格情況下 ，擅自冒險開展動火作業。
備注：90

啟   示

特殊作業環節事故多發 ，據統計約有40%以上的化工生產安全事故與從事特殊作業有關。

GB 30871
備注：91

目錄
Content
s

01 危化事故總體情況

02 典型事故案例分析

03 事故案例教訓吸取
備注：92

l牢固樹立安全發展理念 ，杜絕“事后發力”思想

習近平總書記反復強調 ： 血的教訓極其深刻 ， 必須牢牢記取。 安全
生產必須警鐘長鳴、 常抓不懈 ， 絲毫放松不得 ，要認真吸取教訓 ，注重舉 一反三 ，全面加強安全生產工作 ， 做到“一廠出事故、 萬廠受教育 ， 一地 有隱患、 全國受警示”。
防止 “就事論事 ” 的現象。 避免 “事不關己 ” 的心態。 杜絕 “事后 發力”的思想。
備注：93

James Reason 瑞士奶酪
模型
1990年 《 Human error》

l加強安全管理體系建設 ，織密織牢安全風險防控網

危險源

事故

隱形
失效

顯性
失效

\     /
/   >           <    \
/                  下\
備注：94

安全領導力
	  安全生產責任制
	  安全生產合規性管理
	  安全生產信息管理
	  安全教育、培訓和能力建設    	  風險管理
	  裝置安全規劃與設計
	  裝置首次開車安全
	  安全操作

設備完好性管理		安全儀表管理
	重大危險源安全管理 	作業許可
	承包商安全管理        	變更管理
	應急準備與響應        	事故事件管理           	本質更安全
	安全文化建設

體系審核與持續改進

l加強安全管理體系建設 ，織密織牢安全風險防控網

化工過程安全管理二十要素
備注：95