2017年3月23日18時(shí)05分39秒，鞍鋼礦山公司旅順鑫榮實(shí)業(yè)公司李勇報(bào)告：“14時(shí)05分左右，鞍鋼礦山公司旅順鑫榮實(shí)業(yè)公司工人楊有臣，在對鞍鋼礦業(yè)有限公司大連分公司破碎作業(yè)區(qū)4號單體除塵管道進(jìn)行拆除、吊裝時(shí)，從高11米左右的高空作業(yè)車吊筐上沿墜落，送醫(yī)院搶救無效死亡”。

大連市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到鞍鋼礦山公司旅順鑫榮實(shí)業(yè)公司的事故報(bào)告后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，會同市總工會、市公安局旅順口分局對事故展開調(diào)查，同時(shí)聘請專家參與了事故調(diào)查；事故調(diào)查組還對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、尸體檢驗(yàn)報(bào)告、專家技術(shù)分析報(bào)告等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和事故防范及整改措施，本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣72.9萬元?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故涉及單位、項(xiàng)目建設(shè)、吊裝設(shè)備及人員的基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1. 鞍鋼礦山公司旅順鑫榮實(shí)業(yè)公司（事故發(fā)生單位，以下簡稱鑫榮公司）：2016年6月15日，在大連市旅順口區(qū)市場監(jiān)督管理局登記取得《營業(yè)執(zhí)照》（三證合一）；法定代表人：李勇；成立日期：1994年1月12日；營業(yè)期限：自1994年1月12日至長期；經(jīng)營范圍：石灰石、鉚焊加工；礦山設(shè)備零部件、機(jī)械零部件加工；礦山設(shè)備、房屋維修；土地復(fù)墾；國內(nèi)一般貿(mào)易；物業(yè)管理；空調(diào)維修；汽車修理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2. 鞍鋼礦業(yè)有限公司大連分公司（建設(shè)單位，2016年7月27日，鞍鋼集團(tuán)礦業(yè)公司大連市石灰石新礦更名為鞍鋼礦業(yè)有限公司大連分公司，以下簡稱鞍鋼礦業(yè)大連公司）：2016年7月27日，在大連市旅順口區(qū)市場監(jiān)督管理局登記取得《營業(yè)執(zhí)照》（三證合一）；負(fù)責(zé)人：孫暉；成立日期：1980年4月1日；營業(yè)期限：自1980年4月1日至長期；經(jīng)營范圍：石灰石；碎石加工；機(jī)械加工；機(jī)械設(shè)備維修；房屋、設(shè)備租賃；建筑材料制作、銷售；農(nóng)產(chǎn)品種植及深加工、銷售；花卉、苗木培育；保潔、餐飲、會議、衣物清洗服務(wù)；汽車維修、保養(yǎng)服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）項(xiàng)目立項(xiàng)及招投標(biāo)基本情況

2017年2月3日，鞍鋼礦業(yè)大連公司對《大連新礦除塵設(shè)備及道路清掃廠容綠化包保項(xiàng)目》進(jìn)行公開招標(biāo)。2月21日，鑫榮公司收到鞍鋼招標(biāo)有限公司下發(fā)的《中標(biāo)通知書》。2月18日，鞍鋼礦業(yè)大連公司與鑫榮公司簽訂了《除塵設(shè)備及道路清掃廠容綠化保產(chǎn)作業(yè)合同》（以下簡稱《合同》）和《安全協(xié)議》。除塵設(shè)備維護(hù)項(xiàng)目內(nèi)容包括礦山6臺單體除塵和2臺集中布袋除塵設(shè)備的布袋更換、除塵灰的清理、清運(yùn)工作。

（三）事故中拆除、吊裝的除塵管情況

除塵管為鋼管，直徑0.85米，壁厚4毫米，距地面高度11米左右，現(xiàn)場用氣焊切割成三段，已拆除、吊裝的第一節(jié)、第二節(jié)除塵管各長22.5米，待拆的除塵管為第三節(jié)，重約2.1噸，長15米。

（四）現(xiàn)場使用拆除吊裝設(shè)備及駕駛員情況

拆除作業(yè)采用1臺徐州海倫哲專用車輛股份有限公司制造的海倫哲牌XHZ5063JGKA型高空作業(yè)車（以下簡稱升降車），由鞍鋼礦業(yè)大連公司汽車服務(wù)中心起重班班長王之龍（持A2駕駛證）操作，吊筐長1.2米、寬0.6米、高1.1米、護(hù)欄向外沿邊60 mm下傾30度左右，吊筐內(nèi)允許站2人，有兩條安全帶分別拴在吊筐護(hù)欄立柱和護(hù)欄上；吊裝作業(yè)采用徐州工程機(jī)械集團(tuán)有限公司制造的 1臺QY40K汽車起重機(jī)（以下簡稱汽車起重機(jī)），由鞍鋼礦業(yè)大連公司汽車服務(wù)中心起重班王偉（持C1駕駛證）操作，起重量為40噸。鑫榮公司經(jīng)理李勇向鞍鋼礦業(yè)大連公司汽車服務(wù)中心徐積敏免費(fèi)借用升降車和汽車起重機(jī)配合作業(yè)。

（五）涉及人員相關(guān)情況

楊有臣（事故中死亡），男，1982年7月4日出生，內(nèi)蒙古扎蘭屯市人，鑫榮公司合同工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

3月23日，鑫榮公司經(jīng)理李勇安排維修隊(duì)負(fù)責(zé)人郝連生，組織維修隊(duì)對鞍鋼礦業(yè)大連公司礦山破碎作業(yè)區(qū)4號單體除塵管道進(jìn)行拆除、清灰作業(yè)。8時(shí)左右，郝連生帶領(lǐng)楊有臣、向守林、王海信等人開始作業(yè)，拆除、吊裝兩節(jié)除塵管。13時(shí)40分左右，郝連生指揮向守林和楊有臣站在升降車吊筐里，準(zhǔn)備吊裝托在長約5米、寬約0.16米、高約11米橫梁上的第三節(jié)除塵管，楊有臣將汽車起重機(jī)上的右側(cè)吊索捆綁到除塵管上后，汽車起重機(jī)收緊吊索，因吊索捆綁位置需調(diào)整，楊有臣在吊筐內(nèi)拽不到已收緊的吊索，自己解開安全帶，爬到吊筐護(hù)欄上沿調(diào)整吊索位置。14時(shí)05分左右，楊有臣不慎踩空墜落地面（頭朝西北、腳朝東南，仰臥躺在地上）。

（二）事故救援情況

14時(shí)07分，路過現(xiàn)場的鞍鋼礦業(yè)大連公司點(diǎn)檢員于衛(wèi)國打120急救電話，14時(shí)20分左右，郝連生分別向在外辦事的鑫榮公司李勇經(jīng)理和謝大千副經(jīng)理電話報(bào)告了事故情況后，駕車到鞍鋼礦業(yè)大連公司大門外接120急救車。14時(shí)30分左右，120急救車趕到現(xiàn)場，15時(shí)左右，將受傷的楊有臣送至旅順口區(qū)人民醫(yī)院。因第三節(jié)除塵管仍在11米左右高處，有掉落地面的危險(xiǎn)，郝連生安排向守林負(fù)責(zé)將第三節(jié)除塵管拆除、吊裝到地面上。15時(shí)20分左右，郝連生開車趕往旅順口區(qū)人民醫(yī)院。16時(shí)左右，楊有臣經(jīng)搶救無效死亡。18時(shí)05分，李勇電話向大連市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心報(bào)告了事故情況。

（三）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，鑫榮公司已與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，賠償工作已完成。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)詢問事故有關(guān)人員、目擊證人，現(xiàn)場勘察、尸體檢驗(yàn)、專家技術(shù)分析，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，原因如下：

（一）直接原因

鑫榮公司工人楊有臣，安全意識不強(qiáng)，在除塵管拆除、吊裝作業(yè)時(shí)，解開安全帶，違章爬到吊筐護(hù)欄上沿調(diào)整吊索位置，從11米高處墜落至地面，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

鑫榮公司未制定除塵管拆除、吊裝作業(yè)施工方案；安排無高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的人員施工作業(yè)；對員工安全培訓(xùn)教育和作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

四、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的處理建議

鑫榮公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未按照《遼寧省安全生產(chǎn)條例》第二十九條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝等國家規(guī)定的危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定”第二項(xiàng)“制定作業(yè)方案，重點(diǎn)明確安全防范措施、事故應(yīng)急處置，消除或者降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”規(guī)定，制定除塵管拆除、吊裝作業(yè)施工方案；違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號，以下簡稱總局令第30號）第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定，安排無高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的人員施工作業(yè)；對員工安全培訓(xùn)教育和作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予鑫榮公司罰款人民幣20萬元處理。

（二）免于責(zé)任追究人員

楊有臣，安全意識不強(qiáng)，違反公司《安全管理手冊》第3.10款“高處作業(yè)人員進(jìn)入沒有其他安全措施的場所作業(yè)時(shí)，必須系好安全帶，安全帶應(yīng)掛在地點(diǎn)上部的牢固構(gòu)件上或?qū)ＴO(shè)的安全繩上”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建議給予經(jīng)濟(jì)處罰人員

李勇，鑫榮公司經(jīng)理、法人代表，公司安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未按照《遼寧省安全生產(chǎn)條例》第二十九條第二項(xiàng)規(guī)定，組織審核除塵管拆除、吊裝作業(yè)施工方案；對員工安全培訓(xùn)教育和作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予李勇按照上年度收入30%的罰款，即人民幣59801.18元。

（四）建議企業(yè)處理事故中負(fù)有責(zé)任的人員

1.謝大千，鑫榮公司主管生產(chǎn)工作的管理副經(jīng)理，對除塵管拆除、吊裝作業(yè)安全工作不重視，未按照《遼寧省安全生產(chǎn)條例》第二十九條第二項(xiàng)規(guī)定，組織制定除塵管拆除、吊裝作業(yè)施工方案；對員工安全培訓(xùn)教育和作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.郝連生，鑫榮公司維修隊(duì)負(fù)責(zé)人、作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，未按照《遼寧省安全生產(chǎn)條例》第二十九條第二項(xiàng)規(guī)定，制定除塵管拆除、吊裝作業(yè)施工方案；違反總局令第30號第五條規(guī)定，安排無高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的人員施工作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施”的規(guī)定，建議由鑫榮公司依據(jù)公司規(guī)定，對有關(guān)責(zé)任人做出相應(yīng)處理或處罰，接到事故結(jié)案批復(fù)后45日內(nèi)，將處理和處罰情況報(bào)大連市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

五、事故防范措施建議

（一）鑫榮公司

1.責(zé)令鑫榮公司全部停工，聘請有資質(zhì)的第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)對公司的安全生產(chǎn)工作現(xiàn)狀進(jìn)行評價(jià)，逐項(xiàng)、逐條抓好隱患、問題的整改，合格后方可重新進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。

2.修訂完善公司特種作業(yè)管理規(guī)定及規(guī)程。從事高處、電工作業(yè)等特種作業(yè)人員必須取得特種作業(yè)操作證并持證上崗。在進(jìn)行特種作業(yè)前，企業(yè)安全管理部門必須對特種作業(yè)人員是否佩戴安全帽、安全帶等勞動防護(hù)用品進(jìn)行嚴(yán)格檢查，做到不安全不作業(yè)，同時(shí)在進(jìn)行特種作業(yè)過程中，必須派專人對作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

3.科學(xué)合理制定特殊作業(yè)施工方案，并嚴(yán)格審核。企業(yè)在進(jìn)行高處、電工等特殊作業(yè)前，必須由技術(shù)人員制定安全技術(shù)措施方案，并由企業(yè)安全管理部門審核后報(bào)發(fā)包方審核，發(fā)包方審核合格后方可作業(yè)。企業(yè)在特殊作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行安全培訓(xùn)，施工負(fù)責(zé)人要向班組及作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并履行簽字手續(xù)，安全培訓(xùn)、安全技術(shù)交底應(yīng)存檔備案。

（二）鞍鋼礦業(yè)大連公司

1.停止出現(xiàn)事故的系統(tǒng)生產(chǎn)運(yùn)行，同時(shí)全面停止鑫榮公司在礦山的除塵設(shè)備維護(hù)作業(yè)。待鑫榮公司對第三方安全評價(jià)機(jī)構(gòu)提出的問題整改完成后，方可重新組織生產(chǎn)作業(yè)。

2.修訂完善公司《相關(guān)方安全監(jiān)督管理辦法》，細(xì)化礦山生產(chǎn)、檢修作業(yè)計(jì)劃申請、指令下達(dá)、安全措施審批、作業(yè)許可等管理流程，強(qiáng)化責(zé)任層層落實(shí)，確?，F(xiàn)場作業(yè)過程全面受控。

3.強(qiáng)化對相關(guān)方作業(yè)人員安全教育、考核。主管部室組織對所有特種作業(yè)人員要進(jìn)行安全培訓(xùn)考試合格后，在安環(huán)管理室備案方可實(shí)施作業(yè)。

4.強(qiáng)化作業(yè)審批。相關(guān)方在廠區(qū)內(nèi)的所有作業(yè)必須經(jīng)公司審批后方可實(shí)施，主管部室在作業(yè)前要嚴(yán)格審核相關(guān)方制定的施工方案，對手續(xù)齊全的相關(guān)方作業(yè)，向相關(guān)方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全技術(shù)交底，使其了解和掌握作業(yè)所涉及的危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)源點(diǎn)以及防控措施。指派專人進(jìn)行安全協(xié)調(diào)及現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，監(jiān)督相關(guān)方落實(shí)有關(guān)事項(xiàng)。