1．事故簡稱：

2．企業詳細名稱：                               業別： 

3．企業隸屬關系：

上級直接管理單位：      

產權控股單位：     

4．企業經濟類型：

5．企業詳細地址： 

聯系電話：           傳真電話：         E-mail：  

6．企業成立時間：　    年    月    日

注冊地址：

所有制性質：

執照情況：

經營范圍：

7．事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分

8．事故發生地點：

9．事故發生時氣象及自然災害情況：

氣溫：     ℃        其他(晴、陰…)

10．事故歸屬：

11．安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）

12．事故等級（事故性質）：

13．事故類別：

14．本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：

15．事故經過（包括事故發生過程、擴大過程、主要違章事實、事故后果及影響和處理情況等）：

16．事故報告、搶救和搜救情況：

 

17．事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：

18．事故暴露問題：

19．對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：

事故責任者（包括領導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：

20．預防事故重復發生的措施，執行措施的負責人、完成期限，以及執行情況的檢查人（還包括從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出的建議）：

21．調查組成員情況：

姓名	性別	職務	職稱	所　　在 工作單位	聯系電話	事故調查中 擔任職務	簽名

 

22．附清單(包括事故現場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的鑒定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關文件、事故處理報告書、有關事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責任人的檢查材料等)：

23．火災事故調查報告書復印件

 

事故單位負責人：

填　　報　　人：

報　出　日　期：　　　年　　月　　日