至：????????????????????????????? （安裝單位）

工程名稱：???????????????????????????????????????????????????? ；

安裝樓號：???????????? ?，從?????? 層：□提升，□下降至??????? 層，

本次提升/下降為第??? 次。

根據《建設工程安全生產管理條例》及相關安全技術規范的管理規定，已在本次□提升，□下降前按附錄表的要求進行了檢查，檢查結果合格，具備提升或下降條件，現同意并準予□提升，□下降。

提升/下降時，嚴格遵守操作規程和安全技術規范要求進行操作，不得超越樓層提升或下降。提升/下降過程中必須指定專人觀察和檢查各受力點和導輪有無卡阻現象，遇有卡阻或受力點變形開裂等異常情況立即停止作業，撤離相關人員，并立即向我單位項目部匯報。

特下此令。

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施工（總承包）單位項目安全員（簽字）：?????????????????

施工（總承包）單位項目負責人（簽字）：????????????????? （加蓋執業印章）

?????????????????????????? 簽發日期：

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安裝單位現場簽收人（簽字）：

簽收日期：

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說明：本提升/下降令一式三份，施工、監理、安裝等單位各執一份。

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