本人??????? （姓名）是????????????? （企業名稱）的技術負責人，因????????????????? 情況（附情況說明書），不能親自參與由施工單位組織的關于?????????????? （危大工程名稱）的驗收，特委托??????????? （姓名）、職稱????? 、專業???? 作為我的合法代理人，全權代表我參與驗收，行使我的各項權利，履行我的職責。
對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件和報告我均予以認可并承擔相應的法律責任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
附件：情況說明書
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委托人（簽字）：???????????? 日期：??? 年?? 月?? 日
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