??? 9、急危重癥搶救成功率≥85
??? 10、疑難病癥好轉率≥90
??? 11、清潔手術切口甲級愈合率≥97
??? 12、甲級病案率≥95無丙級病案
??? 13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故
??? 14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100
??? 15、院內急會診到位時間≤10分鐘
??? 16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100
??? 17、麻醉死亡率≤0.02
??? 18、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100
??? 19、法定傳染病報告率100
??? 20、完成政府指令性任務比例100%
??? 21、手術安全核查率100%
??? 22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
??? 23、輸血適應證合格率≥90
??? 24、應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20%
??? 25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規”）。
??? 26、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年
??? 27、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
??? 28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
??? 29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
??? 30、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%
??? 31、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時
??? 32、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時
??? 33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 
??? （二）急診
??? 1、急救物品完好率100
??? 2、器械、儀器完好率100%
??? 3、急診留觀時間≤48小時 
??? （三）門診
??? 1、處方合格率≥95
??? 2、 門診病歷書寫格式合格率≥90
??? 3、門診與出院診斷符合率≥90
??? 4、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60
??? 5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘
??? 6、城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%
??? 7、本地患者復診預約率達到50%
??? 8、口腔科復診預約率達到60%。
??? 9、產前檢查復診預約率達到60%。
??? 10、術后病人復查復診預約率達到60%。
??? 11、“先診療后結算”模式患者數占就診患者數10%。
??? （四）護理
??? 1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95
??? 2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90
??? 3、病人對護理工作和服務態度滿意度≥95
??? 4、健康教育覆蓋率達到100%
??? 5、 護理表格書寫合格率≥95
??? 6、一人一針一管執行率應達到100
??? 7、醫療器械消毒滅菌合格率達到100
??? 8、每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5%
??? 9、無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
??? 10、年護理事故發生次數為零
??? 11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%
??? 12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
??? 13、病房床位與病房護士比例1：0.4
??? 14、優質護理服務覆蓋80%以上病房
??? 15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%
??? 16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個 
??? （五）醫院感染
??? 1、醫院感染率≤5
??? 2、醫院感染現患率≤10
??? 3、醫院感染現患調查實查率≥96
??? 4、醫院感染漏報率≤5
??? 5、清潔手術切口感染率≤0.5
??? 6、醫療器械消毒滅菌合格率達到100
??? 7、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達100
??? （六）醫技
??? 共性質量目標（包括其他輔助科室）
??? 1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%
??????? 2、檢查報告誤診率≤3
??????? 3、報告及時性≥95%
??????? 4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時
??? 5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天
??? 6、B超、內鏡查完即發報告
??? 7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時
??? 8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95
??? 9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周
??? （七）放射科
??? 1、X光攝片甲片率≥90
??? 2、 廢片率≤0.5%
??? 3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95
??? 4、大型X光機檢查陽性率≥70
??? 5、CT檢查陽性率≥70
??? 6、MRI檢查陽性率≥70
??? 7、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90
??? （八）檢驗科
??? 1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）
??? 2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）
??? 3、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95
??? 4、尿沉渣異常復檢率達100%
??? 5、報告單審核率達100%
??? 6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上
??? 7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90
??? （九）病理科
??? 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘?
??? （十）?藥劑科
??????? 1、處方復核率≥95%
??? 2、調配處方出門差錯率≤1/10000
??? 3、中藥處方飲片誤差≤±5%
??? 4、無假冒偽劣藥品
??? 5、藥品供應滿足率≥95%
??? 6、藥品收入占總收入比例≤30
??? 7、門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35
??? 8、出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30
??? 9、 每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15
??? 10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90
??? （十一）臨床路徑
??? 1、56種臨床路徑管理病種
??? 臨床路徑管理入組率50%
??????? 3、臨床路徑管理入組完成率90%
??? 4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
??? 5、臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平
??? 6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平
??? 五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。
??????? 六、考核方法和獎懲制度
??? （一）醫務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。 
??? （二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。 
??? （三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。 
??? （四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。
??? 七、醫療質量與安全管理與持續改進 
??? （一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：
??? 1、核心制度管理：
??????? 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
??? 加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
??? 病歷質量管理 
??? （1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。
??? （2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。 
??? （3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 
??? （4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。
??? 3、單病種質量管理
??? 重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。 
??? 住院患者均有適宜的診療計劃。 
??? （2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。
??? （3）外科系統還應
??? A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
??? B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
??? C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。?
??? 4、醫療技術管理????
??? 醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。 
??????? （1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。???? 
??? （2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。???? 
??? （3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。???? 
??? （4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
??? （5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。???? 
??? （6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。?????? 
??? 八、急診質量與安全管理與持續改進
??? （一）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。
??????? （二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。
??????? （三）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
??????? （四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
??????? （五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。
??????? （六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
??????? （七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。
??????? （八）進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。 