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被
檢
查
單
位
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單位名稱
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地 址
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郵編
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負責人
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職 務
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電話
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被
抽
樣
產
品
情
況
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產品名稱
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型號規格
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生產企業
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生產日期
或出廠批號
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產品執行
標準編號
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產品等級
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包裝方式
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產品生產許可證編號：
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產品質量認證編號：
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是否為合格待銷產品： □是 □否
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抽
樣
及
樣
品
情
況
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抽樣方法
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□按標準規定抽樣（抽樣依據的標準編號）：
□按雙方約定以隨機的方式抽樣（注明約定的抽樣方法，可使用附頁）：
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樣本量
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檢驗樣本數量
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備用樣本數量
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抽樣基數
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樣本等級
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抽樣地點
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抽樣樣品是否要求返還 □是 □否
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封
樣
情
況
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包裝方式
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封條數量
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備用樣本
封存地點
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封條部位
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抽樣人:
(印章)
年 月 日
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對抽樣過程和上述內容有無異議？
供樣人：
（印章）
年 月 日
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備注
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國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
