單位______________       編號______________

 1.工作負責人（監(jiān)護人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負責人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的變配電站名稱及設備雙重名稱

_______________________________________________________________________________

4.工作任務

5.計劃工作時間

自_____年_____月_____日_____時_____分

至_____年_____月_____日_____時_____分

6.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）

* 已執(zhí)行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。

工作票簽發(fā)人簽名_______簽發(fā)日期：____年____月____日

7.收到工作票時間

_____年_____月_____日_____時_____分

運行值班人員簽名___________ 工作負責人簽名__________

8.確認本工作票1～7項

工作負責人簽名____________ 工作許可人簽名___________

許可開始工作時間：_____年_____月_____日_____時_____分

9.確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施

工作班組人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.工作負責人變動情況

原工作負責人__________離去，變更___________為工作負責人

工作票簽發(fā)____________ _____年_____月_____日_____時_____分

工作人員變動情況（增添人員姓名、變動日期及時間）：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        工作負責人簽名____________

11.工作票延期

有效期延長到_____年_____月_____日_____時_____分

工作負責人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

12.每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）

收工時間				工作 負責人	工作 許可人	開工時間				工作 許可人	工作 負責人
月	日	時	分			月	日	時	分

13.工作終結

全部工作于_____年_____月_____日_____時_____分結束，設備及安全措施已恢復至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。

工作負責人簽名__________    工作許可人簽名__________

14.工作票終結

臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除或未拉開的接地線編號等共_____組、接地刀閘（小車）共_____副（臺），已匯報調(diào)度值班員。

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

15.備注

（1）指定專責監(jiān)護人__________負責監(jiān)護__________

_________________________________________（地點及具體工作）

（2）其他事項_________________________________________________       ______________________________________________________________________________________________