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煤氣危險作業(yè)工作票

　　評論：　更新日期：2021年03月12日

申請單位

申請人

申請日期

作業(yè)部位及內(nèi)容

現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人

作業(yè)執(zhí)行人

作業(yè)監(jiān)護(hù)人

采樣分析數(shù)據(jù)

分析項目

有毒氣體（CO≤50ppm）（O≤23.5%）

分析結(jié)果

采樣時間

采樣地點(diǎn)

檢測數(shù)值

分析人

作業(yè)時間

首次進(jìn)入煤氣區(qū)域作業(yè)時間：　時　分 --作業(yè)結(jié)束時間　時　分

再次進(jìn)入煤氣區(qū)域作業(yè)時間：　時　分 --作業(yè)結(jié)束時間　時　分

危險因素辨識

中毒??? 著火?? 爆炸?? 觸電??? 窒息???? 墜落

? 主? 要? 安? 全? 措? 施

確認(rèn)人簽字

1、需要采取煤氣或其他介質(zhì)可靠隔斷措施已落實(shí)

2、作業(yè)區(qū)域煤氣檢測防護(hù)器材到位，且靈敏可靠

3、現(xiàn)場配備有效的消防器材設(shè)施及防火防爆措施到位

4、作業(yè)區(qū)域、設(shè)備氣體檢測具備安全作業(yè)條件（CO≤24PPM,氧含量19.5%--23.5%）

5、現(xiàn)場明確安全負(fù)責(zé)人、警戒人員、應(yīng)急人員、監(jiān)護(hù)人員

6、高空作業(yè)腳手架、安全帶牢靠，緊急逃生通道暢通

7、作業(yè)需要警戒區(qū)域設(shè)立警戒帶、警示牌

根據(jù)作業(yè)內(nèi)容在涉及項目前打“√”，由現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員確認(rèn)并簽字。

審批單位

審批人意見

審批人簽字

維修單位

所在生產(chǎn)單位（作業(yè)區(qū)、工段）

當(dāng)班調(diào)度主任

檢查單位

存在問題

整改情況

檢查人

完工驗(yàn)收

年?? 月?? 日?? 時?? 分

責(zé)任單位負(fù)責(zé)人簽字

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