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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區域
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作業時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業部位
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作業級別
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一般（ ） 特殊（ ）
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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作業部位附近有排放超出允許濃度范圍的有毒、有害氣體及粉塵排放口
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嚴禁高處作業
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2
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特殊高處作業無作業方案
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必須提供經批準的作業方案
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業
風險
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1
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作業人員身體條件不符合要求
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作業人員必須定期體檢，不適于高處作業的人員、不準登高作業
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2
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作業人員著裝不符合要求
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高處作業人員著裝符合工作要求，不準穿硬底、帶釘和易滑的鞋子
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3
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作業人員高處墜落
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作業人員佩戴符合要求的安全帶并且高掛低用
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4
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上下時未使用工具袋
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作業人員攜帶工具袋，上下時手中不得持物
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5
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腳手架等不符合規范要求
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使用的腳手架、安全網、吊籠、防護欄桿、繩子、梯子等經專人檢查，符合規范要求
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6
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交叉作業
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交叉施工時禁止上下垂直作業，如無法避免，垂直分層作業中間須有隔離設施
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7
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石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱不能承重負荷的要求
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在石棉瓦、瓦棱板等輕型材料上作業時，須輔設堅固、防滑的腳手板
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8
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作業聯絡不暢
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高處作業應配備通信、聯絡工具
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9
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采光不足
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夜間高處作業應有足夠的照明
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10
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高處作業臨空一面無邊緣保護
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作業點臨空一面裝設了安全網或防護欄
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11
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未制定應急預案
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高處作業前要制定高處作業應急預案
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12
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業負責人簽字：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
